2012内科主治医师辅导：肺结核病原学诊断方法

　　病原学是指专门研究疾病形成的原因的科学。肺结核是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，临床诊断时主要通过结核菌试验和胸片x线表现等方式进行判断，除此之外，对此病原学的诊断有利于病情的判断。具体说来，它包括以下内容：$lesson$

　　一、标本采集和结核菌的检测

　　标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。

　　涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。

　　直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法,BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。

　　二、结核菌药物敏感性检测

　　肺结核是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,浓度完全耐药时治疗效果显著降低;PZA临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法

　　应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。

　　三、核酸探针技术

　　痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。

　　四、血清抗结核抗体检查

　　血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。 四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:

　　1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。

　　2、抗结核治疗有效。

　　3、临床可排除其它非结核性肺部疾患。

　　4、PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。

　　5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。

　　6、肺外组织病理证实结核病变。

　　7、BALF检出抗酸分支杆菌。

　　8、支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。

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