2012内科主治医师辅导：肺结核x线表现

　　肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。肺结核的病理变化比较复杂。机体的免疫力和细菌的致病力都直接影响着病变的性质、病程和转归，所以肺结核的X线表现也是多样的。$lesson$

　　一、肺结核临床分类

　　肺结核的临床分类，对肺结核的防治很重要。但因肺结核具有复杂的临床、病理及X线表现，所以较难制订一个满意的分类。1978年全国结核病防治会议制定了我国新的结核病分类法。将肺结核分为五个类型：即①原发型(Ⅰ型);②血行播散型(Ⅱ型);③浸润型(Ⅲ型);④慢性纤维空洞型(Ⅳ型);⑤胸膜炎型(Ⅴ型)。并将活动性及转归分为三期：

　　进展期：凡具备下述一项者属进展，新发现活动性病变;病变较前恶化、增多;新出现空洞或空洞增大;痰内结核杆菌阳性。

　　好转期：凡具备下述一项者属好转，病变较前吸收好转;空洞闭合或缩小;痰内结核杆菌为阴性(连续3个月，每月至少查痰一次)。

　　稳定期：病变无活动、空洞闭合、痰内结核杆菌连续阴性(每月至少查痰一次)达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰内结核杆菌须连续阴性1年以上。稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈;再经观察2年，如病变仍无活动性，痰内结核杆菌仍持续为阴性，则作为临床痊愈，可认为“肺部健康”，如有空洞，需观察3年以上，才能作为临床痊愈。

　　如因缺乏对比资料而不能确定活动性时，可记“活动性未定”，一般应按活动性肺结核处理。

　　二、各型肺结核x线表现

　　现按1978年制订的我国肺结核病分类方法，介绍各型肺结核的X线表现。

　　1.原发型肺结核(Ⅰ型)

　　原发型肺结核X线表现可为原发综合征及胸内淋巴结结核。

　　(1)原发综合征

　　原发病灶及病灶周围炎X线表现为边界模糊的云絮状影，可大可小，大者可占据数个肺段甚至一个肺叶，婴幼儿以大叶型及肺段型多见。自原发病灶引向肺门的淋巴管炎可表现为数条索条状致密影，当病灶周围炎范围较大时则淋巴管炎及淋巴结炎可被掩盖而不能显示。肺门与纵隔增大的淋巴结表现为肿块影。原发病灶周围炎范围较小时，可以出现原发病灶-淋巴管炎-淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象。但此种典型征象并不多见。原发病灶周围炎范围较大时可误为大叶性肺炎，结合临床症状及肺门淋巴结增大可以鉴别。

　　(2)胸内淋巴结结核

　　①肿瘤型：特异性的结核性肉芽组织和淋巴结内的病灶周围炎使淋巴结显著肿大。X线表现为圆形或椭圆形边缘清楚的致密肿块影片。气管旁的淋巴结肿大，表现为上纵隔两旁的凸出影;气管支气管淋巴结群则位于肺门区，以右侧为显著;气管隆突下淋巴结肿大时，在正位上不易显示，必须斜位或侧位检查才能辩认。

　　②炎症型：主要为肿大的淋巴结同时伴有淋巴结周围炎，X线表现为肺门影增大，边缘模糊，边界不清楚。

　　2.血行播散型肺结核(Ⅱ型)

　　大量结核菌一次或短期内多次侵入血循环引 起全身性粟粒性结核。若少量结核菌在一段时期内分批进入血循环，则成为亚急性或慢性血行播散型肺结核。

　　急性粟粒型结核(Acute miliary tuberculosis)X线表现为两侧肺野内均匀一致、大小相等的、从肺尖到肺底的粟粒状致密影。所谓“三均匀是急性粟粒性肺结核特征性改变。粟粒直径约2mm左右，边界较清楚。如伴有病灶周围炎时，则边缘较模糊。经过适当治疗后，病灶可在数月内逐渐吸收，偶尔以纤维硬结或钙化而愈合。

　　慢性或亚急性血行播散型肺结核：(Chronic disseminated pulmonary tuberculosis)由于病灶系多次血行播散形成，故X表现为大小不一、密度不同、分而不均的多种性质的病灶。“三不均匀”现象为慢性或亚急性血行播散型肺结核的特点。病灶的分布一般自一侧或两侧肺的上野开始，逐渐向下蔓延。陈旧的硬结灶大部位于肺尖及锁骨下，新的渗出或增殖病灶大部位于下方。本型结核发展较慢，经治疗新鲜病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维钙化而愈合。

　　3.浸润型肺结核(Ⅲ型)

　　X线表现：常为多种多样的表现。多见于肺尖和锁骨下渗出病灶，边缘模糊片状影，甚至可累及整个肺段或肺叶，以右肺上叶多见。其中可有空洞形成，多为圆形或椭圆形，可以单发或多发，洞壁厚薄不一，视其周围炎性浸润程度不同而异。

　　结核性空洞常位于上叶后段或尖段以及下叶背段，以右侧为多。除非有支气管阻塞，一般无液平;在大多数病例中附近有散在的卫星病灶，有索条状影与肺门相连。对侧肺中部或两侧中、下部可有由支气管播散而来的散在斑点或斑片状影。

　　4.慢性纤维空洞型肺结核(N型)

　　X线表现：在肺上、中部显示大量条索状或一状致密影，其中有多发、不规则的空洞存在。可常有上部胸膜增厚，伴有不同程度的肺萎陷，致使胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺门影上移、中、下肺部常有肺气肿，肺纹呈垂柳状。两肺中、下部有支气管播散病变。

　　三、病变范围及空洞部位的表示法

　　病变范围以分数示之、按左、右侧，分上、中、下野记载，右侧病变记载在横线以上，左侧记载在横线以下，一侧无病变者以(-)表示。有空洞者在相应肺野加“0”号。如右肺上野浸润型肺结核有空洞形成，则可写为：上0/-。

　　通过这些表现，可以对肺结核所属类型进行区分，然后采取相应的措施予以治疗。

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