2012初级护师考试辅导：产后并发症-晚期产后出血

　　(一)概念

　　晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后l～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。

　　(二)病因

　　1.胎盘、胎膜残留 这是最常见的原因，多发生于产后10天左右。当组织脱落时，基底部血管受损，引起大量出血。

　　2.蜕膜残留 蜕膜剥离不全，长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症。中 华 考 试 网

　　3.子宫胎盘附着部位复旧不全 如果胎盘附着面感染、复旧不全可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。

　　4.剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：

　　(1)子宫切口感染：原因包括：

　　①子宫下段与阴道口较近，增加感染机会，细菌易感染官腔;

　　②手术操作过多，尤其是阴道检查频繁，增加感染机会;

　　③产程过长;

　　④无菌操作不严格。

　　(2)横切口选择过低或过高：

　　①过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会;

　　②过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，影响愈合。

　　(3)缝合技术不当：组织对位不佳;手术操作粗暴;出血血管缝扎不紧;切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿;缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，均影响切口愈合。

　　5.感染 以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。

　　6.肿瘤 产后滋养细胞肿瘤，子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

　　(三)晚期产后出血临床表现

　　1.胎盘、胎膜残留 表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。

　　2.蜕膜残留 宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。

　　3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全 表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

　　4.剖宫产术后子宫伤口裂开 多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。

　　(四)晚期产后出血治疗原则

　　1.药物治疗

　　少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂、支持疗法及中药治疗。

　　2.手术治疗

　　疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。刮出物送病理检查，以明确诊断。剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，病人又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则宜切除子宫。

　　(五)晚期产后出血护理措施

　　1.预防

　　(1)术前预防：剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。

　　(2)产后检查：产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。在不能排除胎盘残留时，以进行宫腔探查为宜。

　　(3)预防感染：术后应用抗生素预防感染。严格无菌操作。

　　2.失血性休克病人的护理

　　为病人提供安静的环境，保证舒适和休息。严密观察出血征象，观察皮肤颜色、血压、脉搏。观察子宫复旧情况，有无压痛等。遵医嘱使用抗生素防治感染，遵医嘱进行输血。

　　3.心理护理。

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