2012年外科主治医师手术指导：肺移植手术的麻醉处理要点

　　一、肺移植受体的特点：为终末期肺疾病患者，因此，麻醉医师所面对的是长期吸氧卧床生存，对麻醉耐受力差，术后肌力及体力恢复能力差的患者。因此，围术期每一步均应小心、谨慎。$lesson$

　　二、供体的特点：困难的供体来源，使得不能完全满足移植标准的供体肺存在，增加了围术期受体肺失功能的风险。在现阶段应作好术后呼吸治疗的准备。

　　三、了解手术过程：为肺移植麻醉医生的基本准备之一。手术中主要的问题及处理包括：

　　1.试验性肺动脉阻断，主要有三种结果：(1)肺动脉压无明显升高，手术可继续进行;(2)肺动脉压明显升高，但体循环压力在血管活性药物的支持下能够维持，手术还可继续进行，无需体外循环(CPB);(3)肺动脉压明显升高，用血管活性药物不能维持体循环压力，或出现严重缺氧和/或CO2蓄积、酸中毒，此时需要建立CPB然后再继续手术。

　　2.手术操作对循环系统功能的干扰，需要手术医生与麻醉医生的密切配合，必要时用正性肌力药物支持;

　　3.出血与输血：外科医生应尽可能提高手术技巧以减少出血和输血，麻醉医生应根据出血情况，以量出为入略欠，稳定循环为原则进行液体管理，必要时成分输血。

　　四、麻醉处理上的难点

　　1.麻醉诱导和自主呼吸向机械通气转换可引起明显的低血压，这是由于麻醉药的血管扩张作用和心肌抑制之故，同时胸腔从负压变为正压、肺血管阻力增加对循环更为不利，对有气道阻塞的患者还可产生内源性PEEP而影响循环，尤其是术前存在肺动脉高压的患者，低血压可引起右冠状动脉供血不足，导致严重的心动过缓或窦性停搏。因此麻醉诱导前应首先充分驱氮吸氧，增加氧储备。麻醉诱导同严重心脏功能不全的患者，根据药物血管扩张的程度适当补充液体，以避免低血容量的发生。此外麻醉诱导对某些患者还潜在张力性气胸、分泌物倒灌等风险，应作好防治准备。

　　2.机械通气和单肺通气

　　许多患者可能不能耐受单肺通气(取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技巧、麻醉医生的处理水平)，这段时期麻醉医生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作。

　　我们的体会是这些患者对二氧化碳蓄积的耐受性较好，但对缺氧的耐受性较差。

　　3.术中肺动脉高压和右心功能衰竭的处理

　　肺移植受体一般都有不同程度的肺动脉高压，但并非都是血管内膜和平滑肌细胞过度增长之故，而是一种突然的急性反应(如一侧肺动脉阻断)造成动力性肺血管阻力增加、右心室负荷增加引起的急性右心衰竭。其它如缩血管药物、高碳酸血症、酸中毒、激动或疼痛等可引起急性肺血管阻力增加而损害右心室功能，术中应注意避免上述因素的影响。

　　术中右心和左心的关系也是一个至关重要的决定因素，如果右心功能受损，它将影响左心室的充盈，引起全身(含左、右心室)的低灌注，造成全心功能不全。右心功能衰竭时，左心室充盈不足及收缩力受损，室间隔移向左心室腔，进一步损害左心功能，反过来又进一步恶化右心功能。这种心室依赖或心室间的相互关系可经TEE监测发现。

　　4.新肺再灌注、通气后的缺血再灌注损伤

　　当供体肺被植入后应逐渐轻轻地膨胀肺。开放时由于供体肺内缺血再灌注损伤物质及PGE1进入循环可引起血压一过性明显下降。这种低血压可用补充容量和升压药(苯肾上腺素及去甲肾上腺素等)来处理。受体肺通气模式从低浓度氧开始，用正常的呼吸频率和低潮气量，并增加5～10cmH2O的PEEP以降低肺内分流。

　　如果为序贯性肺移植，新肺因再灌注损伤出现低氧血症时如何处理低氧血症与高浓度氧损伤的问题?如为肺气肿患者单肺移植，移植后如何处理顺应性不均衡两肺的通气问题?

　　我们的原则是尽可能降低吸入氧浓度以避免氧中毒，但在围术期我们仍以保证患者不缺氧为前提。