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2013内科主治医师考试辅导:如何治疗糖尿病酮症酸中毒

更新时间:2012-07-04 09:10:24 来源:|0 浏览0收藏0

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  一、补液 诊断明确后应尽早有效的纠正脱水,在1-2小时内输入1升液体,以后的3小时内再补充1升,直到纠正脱水和维持循环的肾功能,减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10%左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜,对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水,血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给5%葡萄糖液,血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10%葡萄糖液。为了避免脑水肿,不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。

  二、胰岛素 对严重患者,可以持续静脉滴注普通胰岛素,4-8 u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生,恢复三羧酸循环的运转。剂量过大,超过受体限度则不会取得更快疗效,而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体,血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症(均可导致死亡)外,并无优点,现已不再采用大剂量胰岛素 治疗。由于患者明显脱水,循环不良,吸收量难以控制,皮下注射易发生剂量积累,引起低血糖。为了便于调整,不能用长效胰岛素。

  三、纠正电解紊乱 虽然入院时血钾多正常或偏高,但在开始治疗1-4小时后逐渐下降,应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30-60mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测,调整剂量。肾功不全,尿量少者不宜大剂量补钾。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。

  四、纠正酸硷平衡失调 一般可不使用药物,因①酮体为有机酸,可以经代谢而消失。②由于CO2比HCO4-易于通过细胞膜和血脑屏障,故输入碳酸氢钠后,细胞内和颅内PH将进一步下降。③血PH升高,血红蛋白对氧的亲合力显著升高,加重组织缺氧。④增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH<7.1时,即酸中毒直接危及生命时,可酌情给予5%碳酸氢钠液,血PH值≥7.2即应停止。禁用乳酸钠。

表7-3-1 糖尿病昏迷鉴别诊断表

酮症酸中毒 低血糖昏迷 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒
病史 多发生于青少年、较多有糖尿病史,常有感染、胰岛素治疗中断等病史 有糖尿病史,有注射胰岛素、口服降血糖药、进食过少,体力过度等病史 多发生于老年,常无糖尿病史,常有感染、呕吐、腹泻等病史 常有肝、肾功能不全,低血容量休克、心力衰竭,饮酒,服DBI等病史
起病及症状 慢(2~4天)有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等 急以(小时计)有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现 慢(数日)有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等 较急
有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状
体征
皮肤 失水、燥红 潮湿多汗 失水 失水
呼吸 深、快 正常 加快 深、快
脉搏 细速 速而饱满 细速 细速
血压 下降 正常或稍高 下降 下降
化验
尿糖 阳性++++ 阴性或+ 阳性++++ 阴性或+
尿酮 +~+++ 阴性 阴性或+ 阴性或+
血糖 显著增高,多为16.7~33.3mmol/L 显著降低< 2.8mmol/L 显著增高,一般为 33.3mmol/L以上 正常或增高
血酮 显著增高 正常 正常或稍增高 正常或稍增高
血钠 降低或正常 正常 正常或显著升高 降低或正常
PH 降低 正常 正常或降低 降低
CO2结合力 降低 正常 正常或降低 降低
乳酸 稍升高 正常 正常 显著升高
血浆渗透压* 正常或稍升高 正常

  五、治疗诱因

  六、人工胰岛治疗 利用灵敏的感受血糖浓度的传感器,经计算机的信息处理,根据血糖浓度变化的趋势,经驱动装置向体内注射胰岛素和/或葡萄糖液,代替胰岛以维持体内血糖平衡的设备称为人工胰岛。它可以根据血糖变化趋势进行瞬间到瞬间的二维性调整胰岛素剂量,必要时可以自动输入葡萄糖,故安全可靠;能有效的降低死亡率。

  七、其他 如血浆置换、血液透析等,仅限于严重病人,尤其伴较严重肾功衰竭者。

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