2013年初级护师考试辅导：肺癌病人外科治疗的护理

　　(一)病因

　　肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病大多在40岁以上，以男性多见，男女之比约(3～5)：1。肺癌的病因尚不完全明确，认为与下列因素有关：

　　1.长期大量吸烟：资料表明，多年每日吸烟达40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。

　　2.某些化学和放射性物质的致癌作用：某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等有关。

　　3.人体内在因素：如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也对肺癌的发生产生影响。

　　4.近年，在肺癌分子生物学方面的研究表明，基因突变与肺癌的发病有密切的联系。

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　　(二)病理和分类

　　肺癌起源于支气管黏膜上皮，可向支气管腔内和(或)邻近组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。

　　肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肿瘤，位置靠近肺门者称为中心型肺癌。起源于肺段支气管以下的肿瘤，位置在肺的周围者称周围型肺癌。

　　1.分类 按细胞类型分为下列四种类型：

　　(1)鳞状细胞癌(鳞癌)：约占50%。50岁以上的男性占大多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型;生长速度缓慢，病程较长，对放射和化学药物治疗较敏感，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

　　(2)小细胞癌(未分化小细胞癌)：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，多为中心型;恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，对放射和化学药物治疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

　　(3)腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型，少数起源于大支气管。一般生长较慢，但少数在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。

　　(4)大细胞癌：较少见，多为中心型;癌细胞分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。

　　2.转移途径

　　(1)直接扩散：癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。癌肿亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。还可侵犯胸内其他组织和器官。

　　(2)淋巴转移：是常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可自腋下或主动脉旁淋巴结转移。

　　(3)血行转移：多发生在肺癌晚期，通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到其他器官和组织，常见有肝、骨骼、脑、肾上腺等。

　　(三)临床表现

　　与肺癌的部位、大小，是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。

　　1.早期：特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血;大量咯血则很少见。少数肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

　　2.晚期 肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可发生与受累组织相关的征象：①压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹;②压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑;③压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高;④侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性;大量积液可引起气促;⑤癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛;⑥侵入纵隔：压迫食管，引起吞咽困难;⑦上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤：可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征(Horner征)。

　　少数肺癌组织可自主性产生内分泌物质，病人可出现非转移性的全身症状，如骨关节综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

　　(四)辅助检查

　　1.胸部X线检查：在肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。有支气管梗阻，可见肺不张;若肿瘤坏死液化可见空洞。

　　2.痰细胞学检查：起源于较大支气管的中央型肺癌，表面脱落的癌细胞随痰咳出，若痰中找到癌细胞即可明确诊断。

　　3.支气管镜检查：诊断中心型肺癌的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤大小、部位及范围，并可取或穿刺组织作病理学检查，亦可经支气管取肿瘤表面组织或支气管内分泌物进行细胞学检查。

　　4.其他：纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织、转移病灶活组织检查、胸腔积液检查等。

　　(五)治疗原则

　　综合治疗，以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药以及免疫治疗等。

　　1.手术治疗：目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。肺切除术的范围取决于病变的部位和大小。周围型肺癌，一般施行肺叶切除术;中心型肺癌，多施行肺叶或一侧全肺切除术。若癌肿位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为保留正常的邻近肺叶，避免作一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，临床称之为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。

　　2.放射治疗：是从局部消除肺癌病灶的一种手段。小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，肺癌和细支气管肺泡癌最低。故通常将放射、手术与药物疗法综合应用，以提高治愈率。晚期病例可经姑息性放射疗法减轻症状。放射疗法可引起倦乏、胃纳减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症，应给予相应处理。

　　3.化学治疗：对有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。亦可单独用于晚期肺癌以缓解症状，或与手术、放射疗法综合应用，以防止癌肿转移、复发，提高治愈率。

　　4.中医中药治疗：按病人临床症状、脉象、舌苔等辨证论治，部分病人的症状可得到改善并延长生存期。

　　5.免疫治疗：措施有：①特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，作皮下接种治疗;②非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。

　　(六)护理措施

　　1.术前护理

　　(1)减轻焦虑

　　1)认真耐心地回答病人所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。

　　2)向病人及家属详细说明手术方案及手术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备。

　　3)给予情绪支持，关心、同情、体贴病人，动员亲属给病人以心理和经济方面的全力支持。

　　(2)纠正营养和水分的不足

　　1)建立良好的进食环境，提供色香味齐全的均衡饮食，注意口腔清洁，促进食欲。

　　2)营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养。

　　(3)改善肺泡的通气与换气功能，预防手术后感染

　　1)戒烟：吸烟可刺激肺、气管及支气管，使气管、支气管分泌物增加，妨碍纤毛的活动和清洁功能，以致肺部感染。应指导并劝告病人戒烟。

　　2)呼吸功能失常病人：应用IPPB(间歇式正压呼吸)治疗。

　　3)保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，先行体位引流。若痰液黏稠不易咳出，行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。注意观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味;遵医嘱给予支气管扩张药、祛痰药等药物，以改善呼吸状况。

　　4)注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发肺部感染等合并症。

　　5)遵医嘱给予抗生素。

　　(4)手术前指导

　　1)指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，并利于术后配合。

　　2)指导病人练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症。

　　3)指导病人在床上进行腿部运动，避免腓肠肌血栓的形成。

　　4)手术侧手臂及肩膀震动练习，维持关节全范围运动及正常姿势。

　　5)介绍胸腔引流设备，告诉病人在手术后安放引流管(或胸管)的目的及注意事项。

　　2.术后护理

　　(1)维持呼吸道通畅：①鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰。②观察病人呼吸频率、幅度及节律，以及双肺呼吸音;病人有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时报告医师，予以处理。③氧气吸入。④稀释痰液：若呼吸道分泌物黏稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗生素等药物行超声雾化吸入，达到稀释痰液、消炎、解痉、抗感染的目的。

　　(2)维持生命体征平稳：①手术后2～3小时内，每15分钟测生命体征一次;脉搏和血压稳定后改为30分至1小时测量一次;②注意有无呼吸窘迫的现象。若有异常，立即报告医师;③注意有无血压持续下降，如有应考虑是否为心脏疾病、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足所造成。

　　(3)予以合适体位

　　1)病人意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。

　　2)血压稳定后，采用半坐卧位。

　　3)肺叶切除者，采用平卧或左右侧卧位。

　　4)肺节切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。

　　5)全肺切除术者，避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。

　　6)若有血痰或支气管瘘者，取患侧卧位并通知医师。

　　7)避免采用垂头仰卧式，以防因横膈上升而妨碍通气。

　　8)若有休克现象，抬高下肢或穿弹性袜，促进下肢静脉血液回流。

　　(4)减轻疼痛，增进舒适

　　1)遵医嘱给予止痛药。注意观察病人呼吸频率，是否有呼吸受抑制的征象。

　　2)安排舒适的体位，半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适，勿将枕头置于肩下或背部。

　　3)根据病人的需要及病情允许，协助并指导病人翻身，以增加病人的舒适度，并有助于预防并发症的发生。

　　(5)维持液体平衡和补充营养

　　1)严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后病人应控制钠盐摄入量，一般而言。24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20～30滴/分为宜。

　　2)记录出入水量，维持体液平衡。

　　3)当病人意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。

　　4)肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食;若病人进食后无任何不适可改为普食，饮食宜高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。

　　(6)活动与休息

　　1)鼓励病人早期下床活动，目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。术后第1日，生命体征平稳，鼓励及协助病人下床或在床旁站立移步;带有引流管者妥善保护;严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，立即停止活动。术后第2日起，扶持病人围绕病床在室内行走3～5分钟，以后根据病人情况逐渐增加活动量。

　　2)促进手臂和肩膀的运动，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。病人麻醉清醒后，护士可协助病人进行臂部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次;术后第1日开始做肩臂的主动运动。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。

　　(7)伤口护理：检查敷料是否干燥，有无渗血，发现异常及时报告医师

　　(8)维持胸腔引流通畅

　　1)按胸腔闭式引流常规进行护理。

　　2)密切观察引流液量、色、性状，当引流出多量血液(每小时100～200ml)时，考虑有活动性出血，立即通知医师。

　　3)全肺切除术后的胸腔引流管一般呈钳闭状态，为保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵隔移位。可酌情放出适量的气体或引流液，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不宜超过1OOml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏骤停。

　　拔管：术后24～72小时病人病情平稳，无气体及液体引流后，可拔除胸引管。

　　(9)出院前指导：①告诉病人出院返家后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效咳嗽;②保持口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境，戒烟;③保持良好的营养状况，每天保证充分的休息与活动;④若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应返院追踪治疗;⑤化疗药物治疗过程中，注意血象的变化，定期返医院复查血细胞和肝功能等。

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