2013初级检验技师质量管理与控制：血栓与止血质量控制

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　　在血栓与止血检验的全过程中，实验结果会受到诸多因素的影响。质量控制是保证实验结果准确的重要措施。当实验出现意想不到的结果时，应从各方面寻找原因，最后找到问题所在，通过改进措施，得到一个准确的结果。

　　一、受检状态的影响

　　受检者的状态，如被测者生理变化、饮食改变、环境因素、服用药物等引起变化，在采集血标本时若未注意到这些因素也会对结果做出错误判断。

　　不同的药物和某些生理状况(如怀孕、情绪激动、剧烈运动)会对一些凝血结果造成影响。阿斯匹林、潘生丁和抵克利德等药物能抑制血小板聚集，肝素和口服抗凝剂能抑制凝血机能。尿激酶(UK)和链激酶(SK)等可进促纤溶功能。口服避孕药会使血小板粘附功能、血小板聚集功能、纤维蛋白原、凝血酶原以及凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ因子活性明显升高。剧烈运动和月经期纤溶活性明显升高，高脂肪食物造成血脂升高可抑制纤溶活性。吸烟可使血小板聚集性明显升高。饮酒可抑制血小板聚集性。剧烈运动或输注肾上腺素时，Ⅷ因子活性会快速上升。

　　因此，当出现一些意想不到的结果时，应考虑是否有以上因素的影响。

　　二、标本的采集

　　1.确认病人的姓名，采血管上应注明病人的姓名，同检验申请单核对，避免张冠李带。

　　2.受检者必须在休息状态下，并且在早餐前采血，对于观察疗效和预防临床出血病人的监测最好在同一条件下采血。

　　3.采集血液必须用塑料或硅化的玻璃注射器，避免凝血因子激活，最好使用双筒注射器采血，禁用血气用的注射器。

　　4.针头必须采用21号(外径0.8mm)以上，儿童可用23号。

　　5.止血带不应扎得过紧，最好不要超过5分钟。

　　6.采血人员应技术熟练，“一针见血”，以防组织损伤，由于外源性凝血因子进入针管，会使凝血因子激活，可造成PT和APTT时间缩短。取血时，拉针的速度要慢并且均匀，使血液平稳地进入注射器，防止气泡产生。泡沫的产生可使纤维蛋白原，因子V和因子Ⅶ变性。

　　7.迅速将血液与抗凝剂轻轻的颠倒混匀，避免用力振荡而破坏凝血蛋白。

　　8.采集后的血液应放在加塞子的试管内，因为未加塞子的试管会使血液中的CO2丢失，PH升高，使PT和APTT时间延长。

　　9.分离血浆时用塑料吸头移取，并盛放在塑料管内。因玻璃表面能激活凝血过程，从而使凝血时间缩短。

　　总之，实验人员采血最好，因为他们知道采血的注意事项，也能尽量缩短采血后至实验前标本放置的时间。

　　三、标本的制备

　　1.采血之后血液在室温放置时间不能超过2小时。

　　2.全血贮存在4-10℃不超过2小时，最好在1小时内分离血浆，-20℃可保存2周，-80℃可保存18个月，冷冻血浆中的凝血因子在越低温度下越稳定。

　　3.如果检测冷冻血浆，必须在37℃水浴中快速溶解，冷冻过的血浆不能再次冷冻。冷冻血浆融化时，不能在室温中让其自然融化，这样会使纤维蛋白原析出和凝血因子消耗。

　　4.溶血标本可造成PT和APTT轻微缩短。

　　5.血浆制备，血样应在2000-2500g离心10-15分钟。

　　四、抗凝剂

　　1.标本应采集在含有枸橼酸钠(109mmol/L)抗凝剂的试管内，抗凝剂与血的比例应为1：9，混匀要充分。

　　2.应准确把握抗凝剂的浓度。即Na3C6H5O7.2H2O为3.2%，Na3C6H5O7.5H2O为3.8%.

　　3.当Hct>0.55或Hct<0.25时，务必用MacGann推荐的公式计算抗凝剂的用量，抗凝剂的用量(ml)=0.00185×全血量(ml)×〔1-Hct(%)〕，否则结果不可信，Hct低可使PT和APTT凝固时间缩短，Hct高可使PT和 APTT凝固时间延长。

　　4.如果自配抗凝剂，枸橼酸钠应为基准试剂或分析纯试剂。

　　5.抗凝剂+抗聚剂：通常选用CTAD液，成份：枸橼酸钠0.11mol/L，茶碱15mmol/L，腺苷3.7mmol/L，潘生丁0.198mmo1/L.优点：采血后血小板很少活化，且保存时间可超过15小时。

　　6.抗凝剂+抗纤溶剂：在溶栓治疗的实验室监测中，若用常用抗凝剂会使纤溶系统持续激活，可使纤维蛋白原及其降解产物(FDP)的定量比现差异。应该使用“抗凝剂十抗纤溶剂”的抗凝剂，抗纤溶剂可选用抑肽酶，它可以抑制激肽释放酶，胰蛋白酶，糜蛋白酶、凝血因子和纤溶活性，能精确测定纤维蛋白原，但会引起凝血酶时间的延长。

　　五、试剂

　　1.蒸馏水：使用重蒸水比用去离子水好，蒸馏水的PH为6.0-7.0.水质不能有混浊，应无菌，无Ca2+、无致热源。

　　2.有保护剂、抗生素、抗体或其它添加剂的水不能用于溶剂试剂。

　　3.复溶后的试剂，不用时应加盖子，储存在2-8℃，APTT和FIB均不要冷冻保存。冬天运输时，注意防冻。

　　4.稀释倍数要准确，并标明复溶或开瓶时间。复溶后在冰箱中贮存时间不能过长，国产试剂最长7天，复溶试剂需用几天的，不应在预温槽中放置时间过长，最好取出部分试剂，剩余即放回冰箱内冷藏。

　　5.试剂与质控品均应在有效期内使用。

　　6.溶解试剂时不能剧烈振摇，防止产生气溶胶。

　　六、操作

　　1.检查所有试剂和缓冲液是否有沉淀、污染等问题，发现异常情况应及时更换。

　　2.更换不同厂家或同一厂家不同批号的试剂时，使用之前必须重新进行定标，这一点必须切记!

　　3.检查孵育或温度设置是否正常。

　　4.血浆标本和试剂在37℃预温时间均不应超过10分钟，否则会使凝固时间延长。

　　5.在操作时，血浆和试剂均应预温，若预温时间不足可导致凝固时问延长。因此在操作时，应仔细阅读试剂盒使用说明书。

　　6.每次测定之前，第一管最好放上参比血浆或质控血浆，以确保检测结果的准确性。

　　7.最佳激活时间，指试剂与血浆标本相互作用的时间，目的是使凝血标准激活，APTT在操作时，血浆与试剂应先预温后再加CaCl2，不然凝固时间延长。

　　8.每一样本需做双份测定，其重复性应在1秒以内，否则需重新测定。

　　9.在测试时，标本中如出现凝块，无论该凝块多么小，均影响实验结果。

　　10.加样要准确，不能有气泡产生。

　　七、仪器

　　1.大多数血凝仪开机20分钟才能达到平衡，检测室的温度应保持在37±1℃。由于凝血试验属于酶促反应，最适温度为37℃，温度过高可导致凝固时间缩短，温度过低可导致凝固时间延长。

　　2.仪器不同，采用的方法不同，测定结果有差异。

　　3.每台仪器上使用的凝血活酶试剂都应有特定的ISI值，而不应使用厂商标定的ISI值。重新标定ISI值的做法是购买标定INR的冻干血浆，然后在自己所用的仪器上再标定凝血活酶试剂的ISI值，这样才能使病人INR的结果具有可比性和可信性。

　　4.光学法在测量血凝试验时，若存在溶血、黄疸和乳糜血会影响实验结果。而采用磁珠法测量时可避免上述因素的影响。

　　5.在测量FIB时，应使用Clauss法，不应使用凝血酶原时间(PT)衍生纤维蛋白原的方法。

　　6.使用新鲜混合血浆校正仪器时，其定值要直接或间接溯源至国际标准。

　　7.仪器的质量准确度：PT、APTT：均值士15%，FIB：均值土25%.精密度：批内，PT<2%，APTT<3%，FIB<5%;批间，PT<3%，APTT<3%，FIB<7%;日间，PT<4%，APTT<5%，FIB<7%.

　　8.保持机械和光学部件清洁，确保仪器处于良好的运行状态。

　　9.仪器的安装环境应防热、防尘、防震、防腐蚀、防潮湿和远离磁场，相对湿度<80%，最适温度15-30℃，电压220±10V.因为这些因素均能影响仪器的运行状态或影响仪器的光学信号而影响测定。

　　10.仪器的调试与校正与仪器匹配的校正液，合理的校正点及校正参数，校正后的参数不能随意更改。在仪器投入使用前搬动、更换部件维修、质控漂移找不出别的原因时，及时校正仪器，这样才能确保仪器的准确性，检测结果才能得到保证。

　　11.参数的设置要准确、合理。如试剂量、样本量、孵育时间、激活时间、反应温度这些都会影响结果的准确性。

　　12.仪器的质量准确度：PT、APTT均值±15%，FIB均值±25%.精密度：批内PT<2%，APTT<3%，FIB<5%;批间PT<3%，APTT<3%，FIB<6%;日间PT<4%，APTT<5%，FIB<7%，携带污染率等指标要符合要求。

　　13.及时正确地保养和维修仪器定时测试和校正仪器的性能。如温度、波长，特别是对光源灯要定期检查、校正，避免因光源灯光学性能衰减对测定的影响。

　　八、用品

　　1.试验时应使用清洁的，刻度合适的样品分配器和一次性枪头。

　　2.各种用品均应使用硅化的玻璃器皿或塑料制品，以免激活凝血过程，从而使许多试验结果受影响。

　　3.使用的磁珠不能有油腻和磁性。

　　4.磁珠应使用厂家规定型号的珠子，珠子直径大小不同，可导致错误的结果

　　5.反应杯必须清洁，无任何损坏，正确放置。

　　九、质控品

　　1.质控品是用来监测试剂质量及检测仪器的准确性，而不能用来控制样本的采集、处理和贮存。

　　2.建立实验室自己的质控范围，要求测定质控血浆20次，计算均值、标准差和变异系数。

　　十、参考区间

　　1.凝血试验并没有正常区间，如果要判断一个PT或APTT是否正常，要求与“正常对照”值做比较，大于或小于“正常对照”某个数值才算异常。

　　2.自备正常对照血浆：要求30份以上健康、年龄在18-55岁间的男女个体，且删除服药者，须在平静、休息状态下抽血。标本离心取出血浆后混匀，分装小瓶，冷冻于-80℃备用或冷冻干燥。每个工作日，取一份对照血浆，重复测定3次，取平均值，作为当天正常对照值。报告结果时，应附当天正常对照值。

　　3.建立参考区间

　　用于建立参考区间标本来源同正常对照血浆。

　　应特别注意的是，建立的参考区间只能适用于同一批号，同一批正常人血浆，同一仪器检测的结果。如果更换试剂批号，则应另外建立参考区间。

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