临床执业医师技能考试必读：支气管哮喘

　　支气管哮喘

　　概念

　　哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与(如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等)。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。

　　临床表现

　　典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重(下半夜和凌晨多发)，常与吸入外源性变应原有关;急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主;可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。

　　非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。(后者称为咳嗽变异性哮喘)

　　运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。

　　实验室和辅助检查

　　(1)血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。(如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主)

　　(2)痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。

　　(3)呼吸功能检查：(哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降)FEV1.FEV1%、PEF(峰值呼气流速)均减少。

　　(4)实验室检查：血清IgE有助于诊断。

　　(5)胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态;缓解期多无明显异常。

　　(6)动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降;中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常;重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。

　　诊断依据

　　典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。

　　不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点;常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。

　　下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断：

　　①支气管激发试验或运动试验

　　主要用于判断气道反应性。

　　②支气管舒张试验

　　给予β2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%，且FEV1增加值>200ml.

　　③峰值呼气流速(PEF)

　　昼夜波动率≥20%.

　　实验性治疗有效亦支持。

　　鉴别诊断

　　1.心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压，冠心病，风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险。

　　2.COPD：多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部分患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿?音。可合并哮喘。

　　3.支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。

　　4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。

　　进一步检查

　　1.肺功能检查

　　2.血气分析

　　3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查

　　治疗原则

　　1.慢性持续期的治疗：脱离过敏原，根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和(或)吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。

　　2.急性发作期治疗：氧疗与辅助通气;β受体激动剂;氨茶碱;抗胆碱药;糖皮质激素(中度哮喘可口服，重度哮喘发作时应足量，短程，静脉应用);重度哮喘发作时应注意补液，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，抗生素治疗，及时处理并发症。