2014内科主治医师考试辅导：结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎

　　(一)病理和定义

　　1.tuberculous peritonitis 是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，以青壮年发病率最高，男性发病率低于女性。分为渗出，粘连，干酪三型，以粘连型为最多见。

　　(二) 临床表现

　　1. 全身症状结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于严重结核病的患者，营养不良，表现为浮肿、消瘦、苍白、口角炎、舌炎、维生素A缺乏症等。

　　2. 腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，与腹膜炎本身和合并其他部位感染有关。

　　3. 腹部触诊腹壁柔韧感，但应排除血腹症和腹膜癌患者。

　　4. 腹水腹水量超过1000ml可有转移性浊音。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。

　　5. 腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。边缘不整，表面不平。

　　6. 其他，腹泻常见，一般每日不超过3~4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现，可伴肝肿大。

　　并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔，肠瘘多发生于干酪型，有腹内脓肿形成。

　　(三)诊断和鉴别诊断

　　结核性腹膜炎的诊断依据是：①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据;②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或(和)腹部肿块，腹部压痛或(和)腹壁柔韧感;③腹腔穿刺获得腹水，为渗出性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞;④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象;⑤结核菌素试验呈强阳性。(诊断依据要牢记，多为病例分析题)。

　　典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。

　　鉴别诊断：1. 以腹水为主要表现者

　　(1)腹腔恶性肿瘤腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法，并可同时通过B超、内镜等检查寻找原发癌灶。

　　(2)肝硬化腹水肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现，要与非典型腹水性结核腹膜炎相鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

　　(3)其他疾病引起的腹水如结缔组织病、胰源性腹水、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

　　2. 以腹部肿块为主要表现者腹部肿块应与腹部肿瘤，Crohn病等鉴别。

　　干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物，粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊，与肝、脾、肾、卵巢等器官的病变鉴别。

　　3. 以发热为主要表现者需与引起长期发热的其他疾病鉴别，如伤寒、败血症，感染性内膜炎，淋巴瘤等。

　　4. 以急性腹痛为主要表现者应与常见外科急腹症鉴别。以慢性腹痛为主要表现，应与慢性阑尾炎，慢性胆囊炎，消化性溃疡等鉴别。

　　注意询问结核病史，寻找腹膜外结核病灶，分析有否结核毒血症等。

　　(四)治疗

　　本病治疗的关键是坚持早期、联合、适量、规则、全程抗结核化学药物治疗。

　　1. 抗结核化学药物

　　治疗必须强调全程规则治疗;对粘连型或干酪型病例，应加强抗结核化疗药物的联合应用，并适当延长抗结核化疗的疗程。

　　2. 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。

　　3.有血行播散或严重结核毒性症状者，抗结核药物化疗同时，可加肾上腺糖皮质激素短期治疗。

　　4. 手术治疗

　　手术适应征包括：①并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;②肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者;③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者;④当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。