骨外科主治医师考试辅导：脊髓损伤早期治疗

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　　脊柱损伤的早期救治包括现场救护、急诊救治、早期专科治疗等。早期救治措施的正确与否直接影响患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢复。

　　一、事故现场处理：

　　对各种创伤患者进行早期评估应从受伤现场即开始进行。意识减退或昏迷患者往往不能诉说疼痛。对任何有颅脑损伤、严重面部或头皮裂伤、多发伤的患者都要怀疑有脊柱损伤的可能，通过有序的救助和转运，减少对神经组织进一步损伤。

　　不论现场患者的体位如何，搬运时都应使患者脊柱处于沿躯体长轴的中立位。搬动病人前，最重要的事就是固定患者受伤的颈椎或胸腰椎。用硬板搬运，颈椎用支具固定，移动病人要用滚板或设法使躯干各部位保持在同一平面，避免扭曲和头尾端牵拉。以防骨折处因搬动而产生过大的异常活动，而引起脊髓继发损伤(通过直接脊髓牵拉、挫伤或刺激供应脊髓的血管引起痉挛致伤)。

　　遵循ABC抢救原则，即维持呼吸道通畅、恢复通气、维持血循环稳定。要区别神经性休克和失血引起的低血容量休克而出现的低血压。神经源性休克是指颈椎或上胸椎脊髓损伤后交感输出信号阻断(T1-L2)和迷走神经活动失调，从而导致血管张力过低(低血压)和心动过缓。低血压合并心动过速，多由血容量不足引起。不管原因为何，低血压必须尽快纠正以免引起脊髓进一步缺血。积极输血和补充血容量，必要时对威胁生命的出血进行急诊手术。当血容量扩充后仍有低血压伴心动过缓，应使用血管升压药物和拟交感神经药物。

　　二、急诊室初步评估：

　　首先评价呼吸道的通畅性、通气和循环功能状态并进行相应处理。快速确定患者的意识情况，进行Glasgow评分，包括瞳孔的大小和反射。硬膜外或硬膜下血肿、凹陷性颅骨骨折或其他颅内病理改变都可以造成神经功能的进行性恶化。

　　检查脊柱脊髓情况，观察整个脊柱有无畸形、皮下淤血及皮肤擦伤。头颈部损伤常提示颈椎外伤，枕部有皮裂伤提示为屈曲型损伤，而前额或头顶的损伤则分别提示为伸展型或轴向压缩型损伤，胸腹部外伤提示胸腰段的损伤，注意肩部或大腿是否存在安全带勒痕。观察呼吸周期中胸腹部活动情况，吸气时胸廓活动正常提示肋间肌神经支配未受损。触摸棘突有无台阶或分离。四肢的感觉运动及反射功能检查，特别是骶段脊髓的功能检查，包括肛门周围皮肤感觉、肛门括约肌自主收缩功能、肛门反射和球海绵体反射。对脊柱脊髓损伤情况做初步判断，受伤局部用支具制动保护，下一步行影像学检查。

　　三、脊髓损伤的急诊室药物治疗：

　　当脊柱损伤患者复苏满意后，主要的治疗任务是防止已受损的脊髓进一步损伤，并保护正常的脊髓组织。要做到这一点，恢复脊柱序列和稳定脊柱是关键的环节。在治疗方法上，药物治疗恐怕是对降低脊髓损害程度最为快捷的。

　　1、皮质类固醇：

　　甲基强的松龙(Methylprednisolone, MP)是唯一被 FDA批准的治疗脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)药物。1979年、1985年美国二次全国急性脊髓损伤研究(National acute spinal cord injury study,NASCIS)表明，在SCI早期(伤后8h内)给予大剂量MP(首次冲击量30mg/kg静脉滴注30分钟完毕，30分钟之后以5.4mg /kg?h持续静脉滴注23h)能明显改善SCI患者的运动、感觉功能。第三次NASCIS(1997)研究证明对SCI 后3h内用 MP者，宜使用24h给药法(首次冲击量30mg/kg静脉滴注30分钟完毕，30分钟之后以5.4mg/kg?h持续静脉滴注23h)，对伤后3-8h 内给MP者宜使用48h给药法(首次冲击量30mg/kg静脉滴注30分钟完毕，30分钟之后以5.4mg/kg?h持续静脉滴注48h)，但超过8h给药甚至会使病情恶化，因此建议8h内给药。但是这三个随机试验想当然的分析被用来证明类固醇对运动功能的微弱作用，这些分析均存在明显的瑕疵，使有效性的结论令人怀疑。这些研究已经使两个全国性组织发表了指南，推荐甲基强的松龙作为治疗的选择，而不是标准性治疗或推荐性治疗方法。另外，也有少数学者的研究结果表明MP治疗急性脊髓损伤无效并可造成严重的并发症。

　　MP对脊髓断裂者无效，脊髓轻微损伤不需要应用MP，可自行恢复，完全脊髓损伤与严重不全脊髓损伤是MP治疗的对象。但应注意，大剂量MP可能产生肺部及胃肠道并发症，高龄者易引起呼吸系统并发症及感染。总之，在进行MP治疗的过程中应注意并发症的预防。也可应用地塞米松，20mg一天一次，持续应用5天停药，以免长期大剂量使用激素出现并发症。

　　2、神经节苷脂：

　　神经节苷酯(ganglioside)是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸， 在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度，尤其在突触区含量特别高。用GM-1治疗脊髓损伤患者， 每天100mg持续18～23d静脉滴注，1年后随访较对照组有明显疗效。尽管它们的真正功能还不清楚， 实验证据表明它们能促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽，减少损伤后神经溃变，促进神经发育和塑形。研究认为GM-1一般在损伤后48h给药， 平均持续26d， 而甲基强的松龙在损伤后8h以内应用效果最好。也有学者认为GM-1无法阻止继发性损伤的进程。目前神经节苷酯治疗脊髓损伤虽已在临床开展， 但由于其机制仍不明确，研究仍在继续， 因此其临床广泛应用也受到限制。

　　3.东莨菪碱：

　　通过调整微循环、改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍，减轻脊髓缺血、坏死，有利于脊髓功能恢复。使用越早越好。宜在伤后当日使用，用法：0.3mg肌肉注射，每3～4h 1次，持续3d。

　　4、神经营养药：

　　甲钴胺是一种辅酶型B12，具有一个活性甲基结合在中心的钴原子上，容易吸收，使血清维生素B12浓度升高，并进一步转移进入神经组织的细胞器内，其主要药理作用是：增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成;促进髓鞘主要成分卵磷脂的合成，有利于受损神经纤维的修复。

　　5、脱水药减轻脊髓水肿：

　　常用药物为甘露醇，应注意每次剂量不超过50g，每天不超过200g，主张以0.25g/kg每6小时1次静点，20%甘露醇静脉输注速度以10ml /min为宜，有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能会导致致命疾病的发生。对老年人或潜在肾功能不全者应密切观察尿量、尿色及尿常规的变化，如每天尿量少于1500ml要慎用。恰当补充水份和电解质以防脱水、血容量不足，并应监测水、电解质与肾功能。

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