主管护师辅导：护理评估的步骤及方法

　　主管护师辅导：护理评估的步骤及方法

　　从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之评估。评估是护理程序的开始，是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。因此收集资料十分重要，除了入院第一次的总体评估外，在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随进估计，将有助于及时确定病人进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。

　　收集资料的内容与范畴：收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列几个方面进行：

　　1.社会心理状况

　　(1)社会状况：包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。

　　(2)家庭状况：家庭成员 ，病人在家庭中的作用，居住条件等。

　　2.精神情感状况

　　(1)感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。

　　(2)病人对压力的反应。

　　(3)对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。

　　(4)病人目前考虑的问题，对护理有何要求。

　　(5)病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。

　　3.生殖系统

　　无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。

　　4.环境状况

　　(1)安全感。

　　(2)从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。

　　(3)是否有引起交叉感染的环境因素。

　　5.感觉状况

　　(1)视觉：视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。

　　(2)听力：是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。

　　(3)嗅觉：检查病人嗅觉是否与众不同。

　　(4)味觉：是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。

　　(5)触觉：包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等。

　　6.活动神经状况

　　(1)活动状况：行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。

　　(2)肌肉骨骼状况：关节活动，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况。

　　7.营养状况

　　(1)饮食习惯：一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。

　　(2)身高、体重及活动能力：是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。

　　(3)食欲情况：最近有无变化，有哪些影响食欲的因素。

　　(4)消化系统：有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无手术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。