2014内科主治医师考试复习重点：顽固性高血压

　　1.定义 约10%高血压患者，尽管使用了3种以上合适剂量降血压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。

　　2.病因

　　(1)血压测量错误：袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带;袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面;放气速度过快;听诊器置于袖带内;在听诊器上向下用力较大。有些是间接测量血压方法引起的假性顽固性高血压。假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流，因此血压表上显示的血压数值高于实际动脉腔内的压力。在以下情况时应怀疑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害;降压治疗后在无过多血压下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状;肱动脉处有钙化证据;肱动脉血压高于下肢动脉血压;重度单纯性收缩期高血压。

　　(2)降压治疗方案不合理：采用不合理的联合治疗不能显着增强降压效应;采用了对某些患者有明显不良反应的降血压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗;在3种降血压药的联合治疗方案中无利尿药。

　　(3)药物干扰降压作用：同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。例如，非甾体抗炎药(NSAID)引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除钙通道阻滞剂外各种降血压药的作用;拟交感胺类药物具有激动仅肾上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用;三环类抗抑郁药阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降血压药;免疫抑制剂环孢素刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄;治疗终末期肾病贫血的重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力;口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降血压药的作用。

　　(4)容量超负荷：饮食钠摄入过多抵消降血压药作用。肥胖、糖尿病、肾损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。对采用未包括利尿药的联合治疗;血压未能控制的患者中，可以采用短期强化利尿治疗试验来判断，或联合服用长作用的噻嗪类利尿药和短作用的袢类利尿药观察治疗效应。

　　(5)胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降血压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少使所用的降血压药数量。

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