2014内科主治医师考试复习重点：再生障碍性贫血

更新时间：2013-09-03 10:11:20 来源：|0

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摘要 2014年内科主治医师考试复习重点：再生障碍性贫血

　　再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA，简称再障)通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。

　　根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，可分为重型(SAA)和非重型(NSAA)。曾有学者将非重型进一步分为中间型和轻型，从重型中分出极重型(VSAA)。国内学者曾将AA分为急性型(AAA)和慢性型(CAA);1986年以后，又将AAA改称为重型再障-I型(SAA-I)，将CAA进展成的急性型称为重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。

　　【流行病学】

　　AA的年发病率在欧美为(4.7～13.7)/100万人口，日本为(14.7～24.0)/100万人口，我国为7.4/100万人口;可发生于各年龄段，老年人发病率较高;男、女发病率无明显差别。

　　【病因和发病机制】

　　发病原因不明确，可能为：

　　①病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B19等;

　　②化学因素，氯霉素类抗生素、磺胺类药物及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大，但与个人敏感有关。发病机制有以下三方面。

　　(一)造血干祖细胞缺陷

　　包括量和质的异常。AA患者骨髓CD34+细胞较正常人明显减少，减少程度与病情相关;其CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞(blast-like)”明显减少。AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低，体外对造血生长因子(HGFs)反应差，免疫抑制治疗后恢复造血不完整。部分AA有单克隆造血证据，且可向PNH、骨髓增生异常综合征(MDS)甚至白血病转化。

　　(二)造血微环境异常

　　AA患者骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死;部分AA骨髓基质细胞体外培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人;骨髓基质细胞受损的AA造血干细胞移植不易成功。

　　(三)免疫异常

　　AA患者外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型(Th1)、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高。T细胞分泌的造血负调控因子(IFN-γ、TNF)明显增多，髓系细胞凋亡亢进。细胞毒性T细胞分泌穿孔素直接杀伤造血干细胞而使髓系造血功能衰竭。多数患者用免疫抑制治疗有效。

　　以往认为，在一定遗传背景下，AA可能通过三种机制发病：原发、继发性造血干祖细胞(种子)缺陷、造血微环境(土壤)及免疫(虫子)异常。近年来认为AA的主要发病机制是免疫异常。T细胞功能异常亢进，细胞毒性T细胞直接杀伤和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤的结果。所谓造血干祖细胞质异常性“AA”实乃部分与AA相似，未能鉴别出来的PNH、MDS、 Fanconi贫血等。

　　【临床表现】

　　(一)重型再生障碍性贫血(SAA)

　　起病急，进展快，病情重;少数可由非重型AA进展而来。

　　1.贫血苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状进行性加重。

　　2.感染多数患者有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。

　　3.出血皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及患者的生命。

　　(二)非重型再障(NSAA)

　　起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。

　　【实验室检查】

　　(一)血象

　　呈全血细胞减少。

　　(二)骨髓象