2014外科主治医师考试辅导：肝脓肿

　　肝脓肿

　　【肝脓肿】： 临床常见的有【细菌性肝脓肿】和阿米巴性肝脓肿。

　　【细菌性肝脓肿】： 由化脓性细菌引起的，故亦称化脓性肝脓肿。

　　【病因 】：最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，类杆菌属。

　　【病原菌侵入肝的途径】

　　1. 胆道：胆囊炎，各种原因引起的胆管炎。

　　2. 门静脉：腹腔感染，肠道感染，痣核感染，脐部感染。

　　3. 肝动脉：全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎，肺炎和痈等。

　　4. 淋巴系统：肝临近器官感染，如胃、十二指肠穿孔、膈下脓肿等。

　　5. 开放性肝损伤。

　　【病理】

　　1. 化脓性细菌入侵后，引起局部炎症改变，或形成单个或多个小脓肿。

　　2. 经治疗，小脓肿多能吸收机化。如治疗无效，多个小脓肿可融合成一个或数个较大的脓肿。

　　3. 由于肝血运丰富，在肝脓肿形成发展过程中，大量毒素被吸收后呈现较严重的毒血症状。

　　4. 当脓肿进入慢性期，脓腔周围肉芽组织增生，纤维化，在临床上表现为毒血症状减轻或消失。肝脓肿可向膈下、腹腔或胸腔穿破引起严重并发症。

　　【临床表现】

　　1. 寒颤和高热：驰张热

　　2. 肝区疼痛：持续性钝痛、胸痛、右肩部放散痛。

　　3. 乏力、食欲不振、恶心和呕吐。

　　4. 体征：

　　①　肝区压痛，肝肿大，叩击痛。

　　②　相应体表部位可有皮肤红肿。

　　③　右肝下部脓肿时可有右季肋部饱满，可触及肿大的肝脏或波动性肿块，右上腹部可有肌紧张。

　　④　黄疸：一旦出现黄疸表示肝损害重，预后不良。

　　【诊断】

　　1. 根据全身或胆道感染等病史;

　　2. 临床表现;

　　3. WBC↑，核左移，中毒颗粒;

　　4. 肝功能：转氨酶↑，碱性磷酸酶↑，胆红素↑

　　5. 急性期血液培养16%阳性

　　6. X线：肝影增大，右膈肌抬高、活动受限，右下肺不张、胸腔积液。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见到气液面。

　　7. B超(首选的检查)：部位、大小、变化及指导治疗。

　　8. CT、MRI，肝动脉造影

　　【并发症】：

　　①　膈下脓肿

　　②　脓胸

　　③　支气管胸膜瘘

　　④　支气管胆瘘

　　⑤　心包积脓

　　⑥　腹膜炎

　　【治疗】：

　　1. 非手术治疗 ：

　　Ø 【适应证】：急性期肝局限性炎症，脓肿未形成或多发性小脓肿。

　　①　全身支持;

　　②　大剂量抗生素：应广谱，明确病原菌首选敏感抗生素。

　　③　门静脉或肝动脉内置导管应用抗生素。

　　④　较大的脓肿在B超引导下穿刺吸脓后脓腔内注入抗生素。

　　⑤　穿刺置管：引流、冲洗、注入抗生素。

　　2. 手术治疗：

　　①　 脓肿切开引流术：

　　Ø 【适应证】：大脓肿;有穿破可能;引起腹膜炎、脓胸;胆源性肝脓肿;慢性肝脓肿，在应用抗生素治疗的同时，应积极进行脓肿切开引流术。

　　②　 肝切除术

　　Ø 【适应证】：慢性厚壁脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、而留有死腔或窦道长期流脓不愈;肝内胆管结石合并左外叶多性肝脓肿，且该肝叶已严重破坏，失去正常功能者，可行肝叶切除术。

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