2014内科主治医师神经内科复习：少年脊髓型遗传性共济失调

　　少年脊髓型遗传性共济失调

　　【概述】

　　弗里德赖希共济失调(Friedreictl ataxia，FRDA)由Friedreich于1863年首次报告，是西方国家常见的遗传性共济失调，在亚洲及我国均不多见。本病为常染色体隐性遗传病，基因定位于9q13～21.1，主要病变在脊髓后索、脊髓小脑束和锥体束。

　　【临床表现】

　　(一)一般情况

　　发病年龄多在2～25岁，少数30岁，平均13岁，男女患病数大致相等。

　　(二)临床症状

　　1.神经系统起病潜隐，发展缓慢。首发症状多为走路不稳，步态蹒跚，易跌倒，奔跑困难，站立时身体摇晃，可逐渐出现双手笨拙，讲话含糊不清，经常性眩晕。约0～30%有智能障碍。可因下肢血管运动神经受损出现肢端出汗异常，或迷走神经受损出现吞咽困难、呼吸异常、唾液分泌异常、排尿困难或阳痿。

　　2.骨骼多数伴有骨骼畸形，是本病的特征之一，常见驼背、足畸形等。

　　3.心脏心肌损害是本病的重要症状，主要表现为心慌、气促、下肢浮肿、心绞痛发作、充血性心功能不全，少数可因心律失常而猝死，晚期因继发心力衰竭而死亡。

　　4.内分泌10%～19%的患者伴发糖尿病。

　　5.其他常有白内障、蓝巩膜、听力下降。

　　(三)体格检查

　　1.神经系统双下肢共济失调体征较上肢明显，主要表现为阔基底步态，闭目难立征阳性，双上肢可有指鼻不准、轮替笨拙、意向性震颤。四肢肌张力降低，远端肌力低于近端，晚期可有肌肉萎缩。膝踝反射消失，并有下肢的位置觉和振动觉消失，晚期由于锥体束受损可出现病理反射。约1/3有眼球震颤，少数有视神经萎缩和神经性耳聋。大多有构音障碍，甚至出现痉挛性言语中断。

　　2.其他系统 心脏体征有心脏杂音、心律不齐、房颤以及心力衰竭等，骨骼畸形有弓形足、脊柱侧弯或后凸等。

　　(四)辅助检查

　　可有血糖升高，约40%～50%的患者糖耐量试验不正常。葡萄糖负荷试验后血丙酮酸水平高于正常，乳酸/丙酮酸低于正常，血中丙酮酸脱氢酶活性降低。脑脊液可有轻度蛋白升高。检测血维生素E浓度，有助于鉴别伴有维生素E缺乏的共济失调。

　　心电图出现QT间期延长、T波倒置、心律失常、心肌缺血等表现，超声心动图和心导管检查显示肥厚型、梗阻型心肌病改变。肌电图出现感觉传导速度减慢。

　　CT或.MRI可见脊髓变细、萎缩，小脑和脑干也可有不同程度的萎缩。

　　肌肉活检可见非特异性神经性损害，神经活检可见大径纤维脱髓鞘和轴索断裂。

　　除上述典型的Friedreictl共济失调外，尚有3种不典型的Friedreich共济失调：①晚发型Friedreich共济失调(1ate onset Friedreich ataxia，LOFA)，30岁左右或其后起病，病程进展慢，病情较轻，心脏受累也较轻，少见骨骼畸形。②腱反射存在的Friedreicll共济失调 (Friedreich ataxia with retaine(|reflex，FARR)：15岁前起病，膝踝反射存在，早期出现肥厚型心肌病，病死率较高。③伴维生素E缺乏的共济失调 (ataxia with isolated Vitamin Edeficieilcy，AVED)：具有典型的Friedreicfl共济失调临床表现，同时伴有维生素E缺乏，多由于严重的肥厚型、梗阻型心肌病并发心衰而死亡。服用大量维生素E可缓解症状，延长病程。

　　【诊断要点】

　　1.青少年期起病，进展缓慢。

　　2.下肢明显的共济失调症状和体征，伴有膝踝反射消失、Babinski征阳性和深感觉障碍。

　　3.常有骨骼畸形(弓形足，脊柱侧弯或后凸)、心脏病变，部分伴有糖尿病。可有白内障、蓝巩膜、听力下降。

　　4.心电图和超声心动图异常改变，血糖升高或糖耐量试验异常，肌电图示神经感觉传导速度减慢，CT或MRI示脊髓变细。

　　5.应与遗传性痉挛性共济失调及各种不典型的Friedreich共济失调相鉴别。

　　6.属常染色体隐性遗传，可有阳性家族史。

　　7.基因诊断，检测9q13～21.1内CAA重复扩增突变有助于确诊。

　　【治疗方案及原则】

　　参考遗传性痉挛性共济失调的治疗方案，同时要注意糖尿病、心脏疾患的治疗，骨骼畸形严重者可行整形手术。

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