2014妇产科主治医师考试辅导：急性盆腔炎

　　急性盆腔炎

　　(一)病因

　　1.产后或流产后感染

　　2宫腔内手术操作后感染

　　3.经期卫生不良

　　(上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。)

　　4.感染性传播疾病

　　5.邻近器官炎症直接蔓延

　　6.慢性盆腔炎急性发作

　　7.宫内节育器

　　(二)病理

　　1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。

　　2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。

　　(1)若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

　　(2)卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破人直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

　　3.急性盆腔结缔组织炎。内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。

　　4.急性盆腔腹膜炎。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿;积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

　　5.败血症及脓毒血症。当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，近年也有报道放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，若不及时控制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。

　　(三)临床表现

　　1.可因炎症轻重及范围大小而 有不同的临床表现 .

　　①发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。

　　②月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。

　　③若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

　　④若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等;包块位于后方可有直肠刺激症状。

　　⑤若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

　　2.根据感染的病原体不同，临床表现也有差异

　　①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。

　　②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。

　　③若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。

　　④沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。

　　3.体征

　　①患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

　　②盆腔检查：

　　a阴道可能充血，并有大量脓性分泌物。

　　b将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满;宫颈充血、水肿、举痛明显。宫体稍大，有压痛，活动受限;子宫两侧压痛明显。

　　c若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛;

　　d若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显。

　　e宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显;

　　f若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

　　(四)诊断

　　1.根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。

　　2.诊断标准：急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：

　　①下腹压痛伴或不伴反跳痛;

　　②宫颈或宫体举痛或摇摆痛;

　　③附件区压痛。

　　3.下列标准可增加诊断的特异性

　　(1)宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性;

　　(2)体温超过 38℃;

　　(3)血 WBC总数升高;

　　(4)后穹隆穿刺抽出脓性液体;

　　(5)双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。

　　4.腹腔镜的肉眼诊断标准：由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，

　　腹腔镜检查：能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准(PID)有：

　　①输卵管表面明显充血;

　　②输卵管壁水肿;

　　③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

　　5.在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敏结果最准确，但临床应用有一定的局限性。

　　6.免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。

　　7.宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测对明确病原体有帮助，涂片可作革兰染色，若找到淋病奈氏菌可确诊，除查找淋病奈氏菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索;培养阳性率高，可明确病原体。

　　(五)鉴别诊断

　　1.急性阑尾炎

　　2.输卵管妊娠流产或破裂

　　3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。

　　(六)治疗

　　1.门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有条件随访的，给予口服抗生素治疗

　　2.住院治疗：

　　(1)支持疗法

　　卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。 给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

　　(2)药物治疗

　　①兼顾需氧菌及厌氧菌。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻底治愈。

　　②对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，75%附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术(尤其是脓肿直径<8cm者)。

　　③抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。

　　(3)手术治疗

　　1)下列情况为手术指征。

　　①药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48-72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术。

　　②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。

　　③脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。

　　2)手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。

　　①原则以切除病灶为主。

　　②年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术。

　　③若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿(腹膜外脓肿)，可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流。

　　④若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素;

　　⑤若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。

　　(4)中药治疗

　　1)主要为活血化瘀、清热解毒药物。

　　2)例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等。