2014妇产科主治医师考试辅导：肩难产

　　肩难产

　　巨大胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方.用常规助产方法不能娩出胎儿，称肩难产。肩难产的发生率与胎儿体重成正相关，≥?1000g胎儿为3%～12%，≥4500g为8.4%一22.6%。

　　可能发生肩难产的因素：①巨大胎儿;②B型超声测定胎儿胸径大于胎头双顶径1 3em.胸围大于头围1.6era或肩围大于头围4 8em时有肩难产的可能;③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程>l小时，肩难产率由10%增至.35%，故将巨大胎儿加第二产程长作为肩难产的预诊信号;④困难的阴道助产，阻力较大，或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面;⑤糖屎病者的巨大胎儿，因糖尿病孕妇的胎儿躯干比胎头长得更快。

　　如遇上述情况应认真选择适当分娩方式，以免造成难以挽回的尴尬局面。

　　【诊断】当较大的胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆人口上方.使胎儿颏部紧压会阴.胎肩娩出受阻.若能除外胎儿畸形即可诊断为肩难产o

　　【处理】当肩难产发生时，多无思想准备.必须镇定，通常采用以下措施助产。

　　l屈大腿法：让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出前肩。

　　2.压前肩法助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，=者相互配合持续加压与牵引，注意不能用暴力。

　　3.旋肩法(wood法)当后肩已人盆时，助产者以食、中指伸人阴道紧贴胎儿后肩，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩位置时娩出。

　　4.牵后臂法助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩人盆后即可娩出。

　　5.断锁骨法以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织、锁骨能自愈。

　　在行以上处理时应将会阴后一斜切开足够大，并加用麻醉。应做好新生儿复苏，认真检查产道裂伤，预防产后出血及产褥感染。

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