2014年妇产科主治医师考试辅导：侵蚀性葡萄胎

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　　侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宫肌层，或转移至子宫以外部位，具有恶性肿瘤行为。多发生于葡萄胎术后6个月内，早期表现为局部直接蔓延，部分病例亦可经血行播散转移至肺及其他器官。

　　1.病理特点

　　有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。

　　2.临床表现

　　葡萄胎术后半年内阴道流血，早期可仅表现为子宫仍大于正常;若穿破子宫肌层可出现内出血症状及体征，或盆腔包块(阔韧带内血肿)等。若有阻道及肺转移亦可发现有阴道紫蓝色转移结节及咯血等肺转移灶的相应症状体征。

　　3.诊断

　　(1)病史及临床表现：葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫长大等。

　　(2)HCG监测：葡萄胎术后8周连续测定β?HCG持续高于正常水平，或下降后又上升。

　　(3)B超检查：子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶(肌壁内转移灶)。

　　(4)其他部位转移灶：X线胸片见双肺有转移灶。

　　根据以上几点即可确立诊断。若作手术切除子宫肌壁转移灶或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。

　　4.治疗

　　治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗(5-FU，MTX);中度、高度危险宜用联合化疗(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。

　　(2)手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能;必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。

　　5.预后及随访

　　预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留生育能力。应严密随访2～3年，1年内每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。内容同葡萄胎。

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