2014年内科主治医师考试辅导：肾结核的检查

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　　(一)体格检查

　　长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染，尿液培养又无一般细菌生长，则更应进行泌尿系结核检查。在体格检查时应注意全身的结核病灶，尤其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有无结节。在泌尿系方面应检查肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。

　　(二)化验检查

　　1.尿液常规检查

　　尿液经常呈酸性反应，含少量蛋白，大多数病人显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。但是在发生混合性尿路感染时则尿液可呈碱性反应，镜下可见大量的白细胞或脓细胞。

　　2.尿普通细菌培养

　　肾结核是泌尿系的特异性感染。尿普通细菌培养应为阴性。但有相当部分的肾结核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通细菌培养可阳性，据报告肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3～1/2。

　　3.尿液结核杆菌检查

　　(1)24小时尿液抗酸杆菌检查　结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌检查，方法简单，结果迅速，阳性率可达50%～70%，但包皮垢杆菌、草分支杆菌也是经常在尿液中存在的抗酸杆菌，因此尿液中的抗酸杆菌并不等于结核杆菌。但是反复多次的这种检查，均能找到同样的抗酸杆菌，并且结合临床病史与特征的参考，对肾结核的诊断有一定的参考意义。

　　(2)尿结核菌培养　尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性，即可肯定肾结核的诊断。但培养时间较长，需1～2个月才能得到结果，其阳性率可高达90%。

　　(3)尿结核菌动物接种　尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高，可作为肾结核诊断的依据，其阳性率高达90%以上。但费时较长，需2个月才能得结果。

　　(4)尿TB-DNA-PCR 特异性、敏感性高，可检出1-10个细菌，但假阳性率高，阴性意义较大。

　　4.尿液结核IgG抗体测定

　　国内报道以聚合OT为抗原，采用酶联免疫吸附试验测定尿液中结核IgG抗体，肾结核病人尿液中具有结核IgG抗体，阳性率可达89.1%，但阳性只提示既往有结核感染，特异性差。

　　5.结核菌素试验(OT试验)

　　结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的一种检查方法，最常应用于肺结核病，但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值。结核菌素的纯蛋白衍生物(PPD)由旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯化结核菌素，不产生非特异性反应。皮内注射0.1ml(5IU)，前臂局部红肿硬结平均直径≥5mm为阳性反应。结核菌素试验阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病。若呈阳强性(红肿硬结>20mm或有局部水疱或坏死)，常表现为活动性结核病。结核菌素试验阴性者尚应考虑以下情况：应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，严重营养不良和严重结核病，淋巴细胞免疫系统疾病等。

　　6.血沉检查

　　肾结核是慢性长期的病变，是一种消耗性疾病，因此血沉检查可以增快。但血沉检查对肾结核疾病并无特异性，然而对膀胱炎患者伴血沉增块常能提示有肾结核之可能，故可作为参考检查。

　　7.肾功能检查

　　(1)尿素氮、肌酐、尿酸测定　一侧肾脏结核肾功能检查并无影响，若一侧严重肾结核，并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成功能影响者则上述肾功能检查可显示增高。肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标，但对肾结核病人作出处理有非常重要的参考价值，故必须常规进行。

　　(2)放射性核素肾图检查　肾结核导致对侧肾积水时，则肾图可显示积水、梗阻曲线。此项检查虽无特异性诊断价值，但方法简单，对病人并无痛苦，故在临床亦列为常规检查方法。

　　8.膀胱镜检查

　　膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。

　　9.X线检查

　　X线检查是肾结核的主要诊断方法。X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。常规进行的X线检查有以下几种：

　　(1)尿路平片　平片可见肾外形增大或呈分叶状。4.5%～31%可显示肾结核的片状、云絮状或斑块状钙化灶。其分布不规则、不定型，常限于一侧肾脏。若钙化遍及结核肾的全部，甚至输尿管时，即形成所谓的“自截肾”。

　　(2)静脉肾盂造影　静脉肾盂造影又称排泄性或下行性尿路造影。为应用造影剂经静脉注入后，由肾脏分泌排泄，当造影剂充盈肾盏、肾盂时摄取X线片。常用的造影剂为泛影葡胺(Urografin)、泛影钠(Hypaque)、碘吡啦啥(Diodrast)等。目前已发展而应用非离子型造影剂，如 Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大减低碘剂的毒性和减少碘剂的副反应。由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统，因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外，还可以了解肾脏功能。

　　(3)大剂量静脉肾盂造影　如病人的总肾功能较差，一般的静脉肾盂造影不能很好显示肾脏情况，则可加大造影剂的用量进行大剂量静脉肾盂造影。可能使原来显示不清的病变部位显影清晰。

　　(4)逆行肾盂造影　通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后，从导管内逆行注入造影剂至肾盂中摄取X线片，称为逆行肾盂造影。一般用12.5%碘造影剂;若对碘有过敏则可用12.5%～25%的溴化钠。由于注入的造影剂可根据需要调整注入的浓度和数量，使肾内病灶显示更为清楚，故可提高诊断率，对静脉肾盂造影不能进行或显影不满意时适于进行，但不能像静脉肾盂造影那样可了解肾功能的变化。

　　(5)肾盂穿刺顺行造影　对不能进行静脉或逆行肾盂造影，难以明确的病变，又不能肯定病变性质，则可进行直接肾盂穿刺后注入造影剂，同样可显示肾脏结核或其他病变的典型X线表现，起到决定诊断的作用。在肾盂穿刺后还可将穿刺后的肾脏内容物进行各种的化验检查和结核菌检查。目前由于超声检查技术的提高，可以对肾盂穿刺予以引导，就更为安全准确。

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