2014年外科主治医师考点例题解析（1-2）

　　第二节 钾的异常

　　一、低钾血症

　　血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症(正常值为3.5～5.5mmol/L)。

　　人体每日从食物中摄入钾约50～100mmol。依靠肾脏的调节功能，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，远曲肾小管和集合管再将过剩的钾分泌出来，从尿排出，使钾能在体内维持平衡。但是，在人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。体内的钾约有98%存在于细胞内，细胞内液的浓度约为150mmol/L，是细胞内液的最主要的阳离子。在细胞外液中，钾的总量很小，约60mmol。血清钾的浓度为 3.5～5.5mmol/L。钾有很重要的生理功能，细胞代谢，心肌收缩功能和神经、肌肉应激性的维持，以及酸碱平衡的调节，都和钾的的正常代谢有关，细胞外液的钾量很小，其含量的正常与否，对体内钾总量的影响虽很小，但能产生显著的病理生理变化。

　　1.病因

　　(1)长期进食不足;

　　(2)应用速尿和利尿酸等利尿;

　　(3)补液病人长期接受不含钾盐的液体;

　　(4)静脉营养液中钾盐补充不足;

　　(5)呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。钾从肾外途径丢失。

　　例题：

　　1.低钾性碱中毒常出现于

　　A.尿毒症 　　 B.胃肠减压 　　 C.术后少尿 　　 D.挤压创伤 　　 E.输血过量

　　答案：B

　　2.低钾血症少见于

　　A.长期进食不足 　　 B.持续胃肠减压 　　 C.碱中毒 　　 D.急性肾衰竭 　　 E.大量输入葡萄糖和胰岛素

　　答案：D

　　2.临床表现：大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。

　　(1)肌无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失;

　　(2)有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等;

　　(3)心脏受累主要表现为传导和节律异常;

　　(4)典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置;随后出现ST段降低、QT间期延长和U波;

　　(5)病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

　　血清钾过低时，K+由细胞内移出，与Na+，H+交换(每移出3个K+，即有2个Na+和一个H+移入细胞内)，细胞外液的H+浓度降低;而远曲肾小管排K+减少、排H+增多。结果发生碱中毒的一些症状，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

　　例题：

　　1.低钾血症时，最早出现的临床表现是

　　A.心电图改变 　　 B.肌乏力 　　 C.口苦、恶心 　　 D.心脏传导阻滞 　　 E.心脏节律异常

　　答案：B

　　2.低钾血症错误的临床表现是

　　A.肌无力为最早的临床表现

　　B.均有典型的心电图改变

　　C.常与镁缺乏同时存在

　　D.严重时可发生多尿

　　E.发生碱中毒时尿呈酸性

　　答案：B

　　3.低钾血症的病人，补钾后病情仍无改善时，应首先考虑缺乏

　　A.镁 　　 E.磷 　　 C.钠 　　 D.氯 　　 E.钙

　　答案：A

　　4.肠梗阻病人血清钾检测值为2.9 mmol/L，临床上一般不表现为

　　A.四肢无力 　　 B.ST段降低 　　 C.皮肤苍白 　　 D.反常性酸性尿 　　 E.口苦

　　答案：C

　　3.诊断

　　主要是根据 病史、临床表现及血清钾测定来诊断。

　　血清钾常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清钾的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。另外，合并酸中毒时，钾从细胞内移出，可掩盖缺钾情况。心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有S-T段压低及各种心律紊乱。

　　例题：女，45岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖盐水1000ml，10%氯化钾30 ml。2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是

　　A.低钾血症 　　 B.低钠血症 　　 C.高钾血症 　　 D.高钠血症 　　 E.低钙血症

　　答案：A

　　试题点评：持续胃肠减压使胃肠液丢失过多，加之腹胀，肠鸣音消失可诊断为低钾血。

　　4.治疗

　　(1)及早治疗导致低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丢失;

　　(2)可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。

　　如病人有休克，应尽快恢复血容量，补充钾盐，口服最安全可靠，不能口服者经静脉滴注氯化钾，必须遵循静脉补钾原则：

　　浓度：不过高≤O.3%，也即每升输液中含钾量不宜超过40mmol，相当于氯化钾3克;

　　速度：不过快(<80滴/分，也即输入钾时应控制在20 mmol/h以下);

　　见尿补钾：也即无尿不补钾(尿量>40ml/h);

　　补钾不过量(24 h补钾量<6～8 g：100～200mmol)。

　　静脉补钾时，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时要做心电图，防止高血钾发生。

　　例题：

　　1.补钾速度一般每小时不宜超过

　　A.10mmol 　　 B.20mmol 　　 C.30mmol 　　 D.40mmol 　　 E.50mmol

　　答案：B

　　试题点评：可参考血清钾测定的结果来初步判定补钾量。如患者有休克，应尽快恢复血容量，尿量达40ml/L后，再给以经静脉补钾，补钾速度不宜超过20mmol/L，每日补钾量不宜超过100～200mmol/L;能口服者，应口服钾盐。

　　2.代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是

　　A.尿量钾含量减少 　　 B.尿量低于30ml/h 　　 C.尿量超过60ml/h 　　 D.尿呈酸性 　　 E.尿呈碱性

　　答案：B

　　二、高钾血症

　　血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症。

　　1.病因很多，但大多和肾功能减退，不能有效排出钾有关。

　　(1)进入体内或血液内的钾增多(口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液);

　　(2)肾脏排泄功能减退(急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶)及盐皮质激素不足等;

　　(3)经细胞的分布异常(酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等)。

　　2.临床表现：一般无特殊症状。

　　(1)有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等;

　　(2)严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等;

　　(3)常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停;

　　(4)高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。

　　3.诊断

　　对有引起高钾血症原因的病人，出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并立即测定血清钾和进行心电图检查，可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖，QT间期延长，随后为QRS波增宽、PR间期延长。

　　例题：结肠破裂修补术后5天，病人血钠136.0 mmol/L，血钾6.8 mmol/L，血pH值7.3，近24小时尿量520 ml，应诊断为

　　A.低渗性脱水 　　 B.高渗性脱水 　　 C.低钾血症 　　 D.高钾血症 　　 E.低钾合并等渗性脱水

　　答案：D

　　试题点评：根据患者血钾6.8 mmol/L诊断为高钾血症。而血清钠为正常水平

　　4.治疗

　　(1)尽快处理原发病及改善肾脏功能;

　　(2)停止一切钾的摄入及输入;

　　(3)促进排出体内蓄积的钾，降低血钾浓度：

　　1)使K+暂转入细胞内：一般有三种方法：

　　①静脉注射5%碳酸氯钠溶液60～100ml后，再继续静脉滴注碳酸氢钠100～200ml。这种高渗碱性溶液可使血容量增加，K+得到稀释，还可使K+移入细胞内或内尿排出，有利于酸中毒的治疗。注入的Na+，对K+也有对抗作用。

　　②用25%葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加入1u胰岛素，作静脉滴注。必要时，每3～4小时重复使用，可使K+转入细胞内，使血清钾暂时降低。

　　③如肾功能不全，不能输液过多时，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml，11.2%乳酸钠溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，作静脉持续滴注24小时，每分钟6滴。

　　2)阳离子交换树脂的应用：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。

　　3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，可用于肾功能不全者。一般在上述疗法后，血清钾仍不下降时采用。

　　(4)对抗心律失常：注射葡萄糖酸钙，钙可以对抗钾，缓解钾对心肌的毒性作用。

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