2014年内科主治医师考试辅导：恶性肾小动脉硬化治疗

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　　降压速度及目标：除了合并高血压脑病、严重充血性心力衰竭、急性心肌梗死等的恶性高血压需要尽快降低血压外，大多数无并发症的恶性高血压无需也应避免在短期内迅速将血压降至正常，以防止肾脏及心脑缺血加重。通常血压下降幅度在24h内不超过20%，血压在24～48h内降至 160～170/100～110mmHg(21.3～22.7/13.3～14.7kPa)为宜，对于有长期高血压史及老年患者，降压过程更宜缓慢。

　　降压药物的选择：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)根据RAS在恶性高血压发生发展中所起的重要作用，不难理解ACEI作为首选药物不仅具有良好的降压作用，并能有效保护靶器官，改善血管损伤。口腔或舌下含服卡托普利10～50mg能有效治疗恶性高血压，其口服起效时间在15～30min内，若 30min后未能观察到血压下降则ACEI对该患者可能无显著降压作用。除具有良好的降低系统血压作用外，ACEI具有卓越的保护肾脏，改善血管损伤作用，包括(1)减轻AngⅡ介导的肾缺血，降低肾小动脉管壁压力和血管通透性;(2)抑制血管平滑肌细胞肥大，减少细胞外基质产生;(3)影响肾血管加压素受体的亲合力;(4)减少缓激肽的降解，而缓激肽具有抗增殖和改善血管张力的作用;(5)升高血清钾水平，已知高钾饮食能降低血管内皮的通透性，抑制巨噬细胞对血管内皮的粘附，减少血管内膜的损害。ACEI在使用中需注意的是肾血管性恶性高血压应禁用，继发于肾实质病变肾功能已发生损害，血肌酐水平在 40～50mg/L以上者也应禁用。对于低容量状态的患者，ACEI会导致低血压发生，故对此类患者应同时积极扩容治疗。

　　血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂(AT1RA)：通过阻断AngⅡ的作用抑制RAS，因而适用于恶性高血压。根据现有的研究资料，AT1RA具有与 ACEI相似的降低血压、保护靶器官的作用，由于能更彻底地抑制RAS，理论上比ACEI具有更强大的作用，但由于对缓激肽无明显作用，其降压作用受到一定影响。关于该类药物在恶性高血压治疗中的疗效评判目前尚缺乏有关资料。

　　柳胺心定：能同时阻断α、β受体，并有直接扩血管作用，静脉用药往往效果显著，并且具有作用迅速、持久，低毒性，无需进行侵入性血压监测的优点。首剂予20～40mg,以后每10min可重复给药并可逐渐加大给药剂量，但不提倡首剂大剂量给药。柳胺心定还可以持续静脉滴注，1～2mg/min的给药速度可在15min内降低血压。口服柳胺心定100～400mg也可在1～3h内奏效。该药在降低外周阻力的同时不会反射性刺激心排量，但会导致已有的左心功能不全恶化。

　　β-受体阻滞剂：该类药物尽管在快速降低血压方面作用不大，但由于能显著减少肾素分泌，故而对具有高血浆肾素水平的恶性高血压患者不失为理想的药物。并且对于有心动过速、冠状动脉病变的患者具有保护作用，与其他降压药物联用能减轻药物对心脏的反射性刺激。

　　血管扩张剂：肼苯哒嗪静脉注射已被用于许多高血压急症，长压定5～20mg口服给药也能在4h内发挥有效作用。但由于该类药物能反射性激活肾上腺素能系统导致心动过速和(或)引起水钠潴留，故需要联用β受体阻滞剂和(或)利尿剂，而冠状动脉供血不足的患者则不宜使用。

　　钙离子拮抗剂：通过扩张外周血管而产生降压效应。虽然对心肌具有负性肌力作用，但由于能显著降低外周阻力故能改善血流动力学，事实上该类药物中的二氢吡啶类几乎无负性肌力作用。在高血压急症中最为常用的是硝苯吡啶，无论是口服、舌下含服或嚼碎后吞服均能起效，通常一次给药即能较快起效，且无需进行侵入性血压监测。此类药物也会导致反射性交感神经兴奋，产生心动过速，故在冠状动脉供血不足的患者中禁用。缓释硝苯吡啶和第二代二氢吡啶类药物如尼卡地平引起反射性交感神经兴奋的副作用小，在恶性高血压合并肾功能衰竭的治疗中非常有效。

　　容量平衡的维持：前已述及恶性高血压往往存在血容量不足现象，因而降压治疗不提倡使用利尿剂，而且利尿剂能激活RAS进一步加重病情。在恶性高血压的治疗中，随着降压药物作用的发挥，往往会出现血压急剧下降甚至发生低血压，因而积极地静脉补充晶体对避免低血压发生，改善脏器的血流灌注具有重要意义。有趣的是有研究发现部分恶性高血压可通过水及钠盐的补充得以缓解，肾素的合成和释放也减少。

　　急性肾功能不全的治疗：恶性高血压对肾功能影响的程度取决于有无基础肾脏疾患及发病时肾功能水平。对于恶性高血压发生时肾脏受累并不十分严重，血压得到迅速有效控制的患者，肾功能可能恢复。如果血清肌酐水平在300μmol/L以上，肾功能急剧恶化的发生率相当高，恢复的可能性小。肾功能的恢复偶尔也会发生在接受透析后1周～2年以后。正因为肾功能恢复有如此大的潜力，积极、严格的抗高血压治疗十分必要。与此同时，需小心维持足够的血容量以避免伴随降压治疗而来的肾血流量下降。降压药物可选择口服或静脉用柳胺心定、缓释硝苯吡啶、长压定结合β-受体拮抗剂，ACEI也相当有效。降压治疗会减少肾小球滤过率、一过性加重肾功能不全，尤其是在容量不足的患者，而静脉补充晶体扩容能改善肾脏灌注，故实属必要，需引起重视。然而对于出现肾性水肿或终末期肾功能不全的患者，采用襻利尿剂或透析治疗以排除过多体液能显著降低血压。在长期治疗方面，严格控制血压、采用生物相容性透析膜、避免使用肾毒性药物、避免透析过程中低血压事件的发生等将能最大程度地提供肾功能恢复的机会。由于肾功能恢复可以发生在相当后期，故肾移植主张延迟于发病12个月后进行。

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