2014中西医结合医师考试：腹部手术后尿潴留

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　　腹部手术后尿潴留：

　　【概述】妇科手术过程中留置导尿管，手术后拔出导尿管后小便不能自解，尿液潴留膀胱而有胀急感者，称为术后尿潴留，大多由于导尿管刺激或尿道感染病菌引起，也可能因手术刺激或损伤膀胱引起的。治疗过程中要明确原因，必要时采用综合措施。如果发生在剖宫产手术后，有可能影响子宫收缩，引起产后大出血，故不可轻视。本病相当于中医的“癃闭”。

　　【病因病理】1.气虚 由于手术中出血较多，术后气血虚弱，膀胱气化无力而致。

　　2.肾虚 素体肾虚，术后肾气更亏，肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱气化无力，而致尿液潴留膀胱而致。

　　3.湿热 留置导尿管时不注意无菌操作或护理不当，病菌入侵而致。

　　4.气滞 由于手术扰动肠曲，术后腹胀气滞，膀胱脉络受阻，气化失畅而致。

　　【诊断要点】1.病史 有下腹部手术史，或手术损伤膀胱史者，有术前、术中留置导尿管史。

　　2.症状 术前排尿通畅，术后出现排尿不畅或不通者，常伴尿路感染，警惕尿道损伤，前者有尿感症状，后者以血尿为主。

　　3.实验室检查 尿常规或尿液细菌培养，如尿常规见白细胞(++)以上者，考虑感染所致，有时尿液培养可找到致病菌;如果尿常规以红细胞为主，则要警惕尿道损伤可能。

　　4.其他检查 如果血尿持续不止，可作膀胱镜或肾盂造影等检查。

　　5.鉴别诊断 与心、肾功能障碍或手术引起的水液代谢紊乱引起的少尿、无尿鉴别。可根据术前系统病史、手术前各项化验检查和术后的心、肾功能、电解质测定、血气分析等进行鉴别诊断。

　　【辩证分型】1.气虚 术前体虚，手术后排尿点滴不畅，下腹急胀，无力排尿，精神萎靡，面色眈白，气短语微。

　　苔薄，舌淡，脉细弱无力。

　　2.肾虚 术前肾虚，术后无力排尿，尿少色清，头晕乏力，腰酸耳鸣。苔薄，舌淡，脉沉细无力。

　　3.湿热 手术后小便淋漓涩痛，频急，尿色黄赤，腰部刺痛，目赤口苦，发热，下腹急胀。苔黄腻，脉细弦或弦数。。4.气滞 手术后小便淋漓不畅，下腹气胀，甚则胀痛，牵引两胁，日苦泛恶。苔薄或腻，舌质黯，脉弦滑。

　　【分型治疗】1.气虚治法：补气利尿。

　　方药：补中益气汤加减。

　　黄芪30克 党参15克 白术12克 升麻9克 柴胡6克 当归10克 陈皮6克 炙甘草5克 桂枝9克 赤芍9克 泽泻10克 车前子30克(包煎)加减：发热者，柴胡为9克，加荆芥9克;尿急者，加小茴香9克、乌药12克、锐蓄9克、附子10克(先煎)、桔梗9克，去泽泻。

　　2.肾虚治法：益肾利尿。

　　方药：右归丸加减。

　　熟地10克 附子12克(先煎)黄芪30克肉桂3克(后下)山茱萸9克 菟丝子12克 泽泻15克 乌药12克 车前子30克(包煎)赤芍12克加减：舌光稍红者，加知母9克、黄柏6克;畏冷者，加巴戟12克、锁阳10克，去肉桂;腹胀者，加大腹皮12克、枳壳12克、路路通12克、木通6克。

　　3.湿热治法：清热祛湿利尿。

　　方药：八正散加减。

　　瞿麦12克 锐蓄30克 金银花12克 知母12克 黄柏9克 车前子30克(包煎)六一散10克(包煎)甘草梢6克加减：口干者，加石斛12克、麦冬12克;腹胀者，加木香9克、乌药9克、小茴香6克，或枳壳9克等;便秘者，加生大黄6克(后下);高热者，加连翘15克、荆芥9克、薄荷6克(后下)、蒲公英15克。

　　4.气滞治法：理气通络利尿。

　　方药：加味乌药汤合木通散加减。

　　乌药12克 延胡索10克 砂仁3克(后下)木香9克 香附9克 甘草梢6克 木通6克 冬葵子12克 槟榔10克 枳壳10克 赤芍15克加减：腹痛有定处，拒按挟瘀者，加桃仁10克、生大黄6克(后下)、莪术15克、三棱9克、琥珀末3克(吞服);挟湿热者，加知母10克、黄柏9克、败酱草15克、锐蓄12克。

　　【中成药】1.滋肾通关丸 每日3次，每次3克，吞服。用于排尿不畅者。

　　2.三层茴香丸 每日3次，每次3克，吞服。用于气滞排尿不畅。

　　3.补中益气丸 每日3次，每次3克，吞服。用于气虚排尿不畅。

　　4.右归丸 每日3次，每次3克，吞眼。用于肾虚排尿不畅。

　　【简便方】1.车前子60克(包煎)，水煎服。有利尿作用。

　　2.木通9克、葱白5克，煎服。有通络利尿作用。

　　3.沙苑子60克、黄芪30克，加水2.5碗，煎至1碗，温服。适用于气虚排尿不畅。

　　4.陈皮30克(去外皮)，研末，饭前温酒服，每次9克。适用于气滞排尿不畅。

　　【其它疗法】1.体针 湿热下注者取穴：三阴交、曲骨、合谷、曲池，强刺激;气滞者取穴：内关、足三里、气海、八篌穴，强刺激;气血虚弱者取穴：血海、肾俞、百会、足三里、膀胱俞，中等刺激。

　　2.灸法 葱白2根洗净捣成泥，用手压成0.3厘米厚的葱饼1块。食盐20克，炒黄待冷放神阙穴填平，置葱饼于盐上，再将文炷放葱饼上，点燃，待皮肤有灼痛感时，再换1壮，直到温热入腹内，致有便意，为已起效。小便自解后，可再灸1～2壮，以巩固疗效。

　　【注意事项】1.手术后拨导尿管宜在输液将结束时拔去，有利自解小便。

　　2.插导尿管时应重视无菌操作，并重视外阴护理。

　　3.发现尿道损伤，应立即手术修补。

　　4.可配合热敷外阴、听滴水声或去厕所小便等方法，尽量避免再次使用导尿管。

　　5.剖宫产术后大出血，首先排除由尿潴尿引起的原因。

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