执业医师考试实践技能：问诊技巧评分标准之小结和记录

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　　每一项结束时进行小结具有以下目的：

　　1)唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题;2)让病人知道询问者如何理解他的病史;3)提供机会核实病人所述病情(如：“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅―对吗?”)病史核实通常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人或力图使其专心倾听;4)提供机会澄清所获信息.(如：我还不清楚你的疾病对你上学有多大妨碍，能否告诉我发病后你缺课多少天?)

　　对主诉和现病史，作一详细的总结是很重要的.

　　总结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史.

　　总结系统回顾时，最好只总结阳性发现，(如：除了每个月有几次头痛和便秘，你似乎相当健康，我们的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得是这样的吗?)

　　详细的主诉和现病史小结可以得3分，主诉、现病史加上1―2其它项目的小结可以得4分;详细的主诉、现病史及其它各个项目的小结才能得满分――5分。

　　如果缺少主诉和现病史小结，尽管其它项目有小结，也只能得2分，如果根本没有小结只能得1分.

　　评分标准：

　　5.在每一主要项目询问结束时(如现病史、过去史)能总结记录已获得的资料，力求核实和阐明所获得的资料，并确保没有遗漏重要的内容.

　　例：你已经告诉我，你发烧已经一周，伴有右胸痛，近2天来咳嗽时痰中带血，对吗?

　　3.有时在某一项询问结束时，也作总结和记录，但不完全、不彻底.

　　1.对任何所得的资料不总结，不记录.

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