2019年贵阳市传统医学确有专长人员考核申请表
填写表格时请您注意按照官方公布的填写说明填写。
附件1
中医确有专长考核考试申请表
姓名 |
性别 |
照 片 |
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出生年月 |
民族 |
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文化程度 |
政治面貌 |
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健康状况 |
现从事主要职业 |
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工作单位 |
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家庭地址 |
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通讯地址 |
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邮编 |
联系电话 |
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户籍所在地 |
身份证号码 |
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医术实践地点 |
医术实践时间 |
年 月至 年 月 |
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学习途径 |
自学□家传□跟师□自创□ |
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报考专业 |
中医内科£ 中医外科□ 中医妇科□ 针灸、推拿□ |
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个人学习 |
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医术实践 |
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医术专长 |
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本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。 |
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推荐材料 一 |
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推 |
姓名 |
性别 |
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职称 |
民族 |
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专业 |
联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证书 |
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医师执业证书 |
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工作单位 |
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推 |
本人承诺推荐内容真实准确。 |
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推荐材料 二 |
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推 |
姓名 |
性别 |
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职称 |
民族 |
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专业 |
联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证书 |
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医师执业证书 |
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工作单位 |
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推 |
本人承诺推荐内容真实准确。 |
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乡(镇)卫生院意见(执业机构) |
报考意见: |
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区(市、县)卫健局意见 |
(初审意见) |
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市卫健局意见 |
(复审意见) |
附件2
中医确有专长考试人员五年以上临床实践证明表
姓名 |
性别 |
出生年月 |
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联系方式 |
身份证号码 |
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从事中医临床 |
从事中医临床 |
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乡(镇)卫生院意见(执业机构) |
报考意见: |
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县(市、区)卫健局核实意见 |
县(市、区)卫健局核实人意见: |
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