2020年健康管理师考试核心考点：健康保险的风险

2020年健康管理师考试核心考点：健康保险的风险

1.健康风险的定义及分类

风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。

被保险人的健康风险可以归为三类：

①一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险;

②工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险;

③生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。

2.健康保险的风险特点

(1)不确定性;(2)多发性;(3)长期性。

3.健康保险发展的主要影响因素

(1)健康保险信息的非对称性;(2)健康保险需求的特殊性;(3)疾病风险的高度。

4.健康保险的风险因素

健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。

(1)内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。

(2)外在风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。

5.风险管控的定义及主要目标

风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响(消极结果)的决策过程。

(1)专业的风险管控而言，一般包括目标设定、风险识别、风险评价、识别和评价可选方案、选择方案、实施方案和监督管理等环节。

(2)对商业健康保险公司控制风险的过程来说，主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制订管理控制目标和体系。

6.健康保险风险控制方法

(1)商业健康保险风险控制的传统方法如下：

①条款设计时的风险控制;

②核保时的风险控制;

③理赔时的风险控制;

④对风险转移的方法一再保险。

(2)健康保险风险控制方法的新进展：

①对医疗行业，保险公司除了利用全国性的医疗服务数据与医疗机构

协商确定合理医疗服务价格外，还广泛采用以下风险控制措施：

1)医疗服务利用审查

2)第二诊疗意见

3)医疗服务监测

②医疗服务补偿方式

③无赔款优待和其他利润分享措施

④健康管理机制

⑤管理式医疗

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