2020年内科主治医师考点之蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则

1、蛛网膜下腔出血诊断和鉴别诊断

(1)头部CT：显示脑沟、脑池密度增高。

(2)MRI：对头颈和颅内血管性疾病筛选有帮助。

(3)脑血管数字减影血管造影(DSA)：是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，应视为常规性检查。

2、蛛网膜下腔出血治疗原则

(1)一般治疗：急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂。

(2)病因治疗：开颅动脉瘤夹闭。

3、蛛网膜下腔出血的治疗

药物治疗

患者烦躁时可给予地西泮类药物，镇静、镇痛、镇咳药物可用于有相应症状者。

痫性发作时可以短期应用抗癫痫药物如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。

对有颅内压增高者，适当限制液体入量，防治钠血等有助于降低颅内压。临床常用脱水剂降颅压，可用甘露醇呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。

轻度的急慢性脑积水可给予乙酰唑胺，还可选用甘露醇、呋塞米等药物。

早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平口服，必要时可静脉使用。

为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂，如氨基己酸或氨甲苯酸。

手术治疗

对于大多数SAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率。而对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行血管内栓塞。

如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查(时机和方法应个体化)，如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗。

对于合并大的脑实质内血肿(>50mI)、MCA动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭;而年龄较大(>70岁)、临床分级不良(WFNSIV/V级)以及基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行血管内栓塞。

支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小的情况下方可考虑。

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