2011年心理咨询认知行为疗法知识辅导(九)

　　1.第一次治疗转自环 球 网 校edu24ol.com

　　咨询师通过关注、共情及理解等技术与求助者建立良好的医患关系，形成一种密切合作的气氛，在此基础上进一步了解求助者的基本情况。在下面的交谈中，请注意咨询师是如何确定具体问题，并引导求助者进行自我审查的。

　　咨询师：我很理解你目前的处境，每一个与你有类似经历的人都可能会有象你现在的感受。但是，你好象比别人陷得更深些，你觉得是什么原因导致了这种情况呢?

　　求助者：是的，我想我在这方面的确不同于别人，也许和我的幼年经历有关。我读过一些弗洛伊德的书，我想我的这种状态是我幼年恋母情结的结果。

　　咨询师：这是精神分析理论中的一些问题，也许咨询师会在其他时间里讨论这些问题，但是现在我关心的是一些可以见到的事实，以及你的切身感受。比如，你很爱她(求助者的女友)是吗?

　　求助者：是的，两年来我一直很爱她，对她有很深的感情，否则我也不会象现在这样。

　　咨询师：她也很爱你吗?

　　求助者：……怎么说呢，虽然我们保持了两年的恋爱关系，但这种关系并不象我理想中的那样好。

　　咨询师：你的意思是不是她并不象你爱她一样爱你?

　　求助者：是的，实际上我们经常吵架，这两年我们处得并不愉快。我一直担心会出现今天这样的事。

　　咨询师：那么这件事还有挽回的余地吗?

　　求助者：不可能了。她与另外一个人好了。而我则远不如那个人……

　　咨询师：那么两年以前呢?我是说你认识她以前，你是否也是现在这个样子?

　　求助者：(思考一会)我想不是的。那时我很自信，生活也很充实，各方面都很好。总之和现在完全不一样。

　　咨询师：既然你在认识她之前过得很好，而和她在一起却又不能愉快相处，那么为什么现在离开她你却认为生活没意思了呢?

　　求助者：这……

　　咨询师：在认识她以前，你还和其他女孩来往吗?

　　求助者：是的，实际上那时有很多女孩都追过我。

　　咨询师：那么为什么现在离开她，就不能再和她们好好相处呢?

　　求助者：我能力不如从前了，精力也不如以前旺盛，做任何事都没信心，怕做不好，索性就不去做，这样也很难再和别人象以前那样相处。

　　咨询师：你这样想是因为你目前还没从失恋的阴影中走出来，而你一旦能从中解脱，也许你就不会象现在这样看问题了。我的意思是如果你结束了这段你并不十分满意的恋爱，这对你以后的生活未必就是一件坏事。

　　求助者：(沉默.思考)

　　咨询师：退一步说，如果你们继续相处下去，结婚成家，你是否认为那一定是个美满的婚姻和家庭呢?

　　求助者：我不能肯定，但也许情况会更糟。

　　咨询师：那么，是否可以这样认为，现在她离开你，你实际上并没有丧失比你以后的幸福更重要的东西?

　　求助者：(沉默一会)我想是这样。

　　[分析] 通过上面的交谈可以看出咨询师所提的这些问题大都是基于可见的事实，很容易被验证。重要的是这些问题通常都是求助者所忽略的经验和感受。比如咨询师问到：“她也很爱你吗?”就是在让求助者重新感受对方对自己的感情。这一问题进一步又换了另一种方式提出“你的意思是不是说她并不象你爱她一样来爱你?”，这就使求助者进一步加深了对上述感受的体验。实际上求助者的恋爱并不是他想象的那样好，虽然他很爱自己的女友，但也因为这一点，他可能忽略了对方对自己情感的感受，或不愿承认女友对自己不好。同时，由于求助者目前的抑郁情绪，他也忽略了自己在认识女友以前的生活体验，而实际上求助者那时生活得很好。这就需要咨询师引导他对这些被忽略的感受和体验重新加以认识。这就是前面所提到的自我审查技术。这一技术和提问结合起来，促使求助者去自觉思考一些他未曾注意的问题。

　　咨询师在提问题、引导求助者自我审查时，应特别注意两个问题：首先是要使谈话固定在一个范围内，讨论那些易被观察和体验的问题，避免空洞的理论探讨。比如在此例中，咨询师与求助者之间的谈话是围绕着求助者对自己过去生活的感受，以及他对女友对他情感的体验来进行的，这就是一个很具体的谈话内容。虽然求助者认为自己的问题与“恋母情结”有关，试图与咨询师讨论有关精神分析的一些理论，但咨询师把握了谈话的方向，及时避免了这种情况的发生。另一个需要注意的问题是咨询师应善于引导求助者对自己去思考，而不要给求助者灌输某种思想，或告诉求助者这样想是对的，那样想是错的等自己的主观意见。认知治疗的重要原则就是调动求助者自己的潜能解决自己的问题，这一点咨询师已多次强调，它应贯穿于整个治疗过程。

　　2.第2～3次治疗

　　在这两次治疗中，求助者逐步暴露出一些不正确的观念，如认为自己不能象以前那样和人交往，自己的吸引力也不如从前，别人对自己的印象不好，感到做什么事都做不好等。这都是一些具体事件，代表着求助者的表层错误观念。针对这些观念，咨询师建议他在实际情境中加以验证，让他去问问周围的人对他的印象是否真的那样坏。同时鼓励求助者从事一些简单活动，看看他是否真的不能做这些事情。

　　实际反馈回来的结果是，求助者周围的人除了觉得他情绪不好外，在其他方面和以前并无很大差别，对他的评价仍然较高。求助者对此结果感到高兴，因为他一直认为别人会因那件事看不起他，并坚信自己做不好任何事情，而通过验证，他发现在一些事情上虽然做得还不能让自己满意，但结果却不是想象的那样糟糕。

　　这样，通过几次实际验证与讨论，求助者的一些表层错误观念便不攻自破了，求助者的情绪也因此有了好转。但遗憾的是，这种效果并没有持续多长时间，他仍然坚持认为自己无法像以前那样生活。虽然一些人对自己印象很好，但他认为那只是个别的人，他无法保证所有他认识的人，特别是那些对他很重要的人也能这样看待自己。他觉得自己在这些人面前表现得象个懦夫，在很多的重要事件上表现得毫无能力。他不再用具体事件来解释自己的行为，而是代之以更为隐蔽和抽象的另一种解释，即他坚持认为自己是个“笨蛋”，是个毫无能力和毫无价值的人。

　　3.第4～6次治疗

　　上述想法显然是前面提到的深层错误观念。通过下面的谈话，看看咨询师是如何利用语义分析技术来纠正这些观念的。

　　咨询师：你说你是个笨蛋，是什么意思呢?是否仅指你在某一件事情上你是个笨蛋?

　　求助者：不是。我在很多方面都是这样。恋爱、学习、交往……我都失败了，这已经能够说明问题了。

　　咨询师：可是你以前并不是这样呀?

　　求助者：是的，以前我生活得很好，也很有能力。

　　咨询师：既然这样，你觉得把“我是个笨蛋”这句话换成“我现在是个笨蛋”，是否更合适些?

　　求助者：嗯……可能是这样。不过，我想无论是现在，还是以后，我可能不会有什么改变了。

　　咨询师：以后的事我们先不去管它，咨询师只分析现在的情况……你在说“我是个笨蛋”时，这里的“我”指的是什么呢?

　　求助者：当然是作为一个整体的我的存在。

　　咨询师：你这里的“我”是不是太抽象，太哲学化了?好像不太容易被人理解。

　　求助者：我不太明白您的意思。

　　咨询师：我是说这样一个“我”应该包括“我”的各种行为，“我”做的每一件事，“我”的每个动作，以及与“我”有关的各种东西，如“我”的头发，“我”的呼吸，以及“我”的衣服等等，正是这些东西构成了“我”的存在，而脱离了这些具体内容，这个“我”也就没什么意义了，是这样吗?

　　求助者：(思考一会儿)我想是这样的。

　　咨询师：那么我们就可以换一种方式来说“我是个笨蛋”这句话，换句话说，你可以用刚才提到的那些“我”的具体内容来代替“我”。你可以试一试。

　　求助者：那就是说，我的各种行为是笨蛋的行为，我做的每件事都像笨蛋一样。……但我的头发、我的呼吸、以及我的衣服……好象不能那样说了。(摇头，笑)

　　咨询师：对，你可以说“我上次恋爱时的表现就像个笨蛋一样”或“我和人交往时像个笨蛋”，甚至可以说“我做的每件事都像个笨蛋”之类的话，但你不能说“我的每个动作也像个笨蛋”或“我的呼吸像个笨蛋”以及“我睡觉时就像个笨蛋”之类的话。这样的句子就没什么意义了，是吗?

　　求助者：(若有所思地点头)

　　咨询师：何况你并不是在每件事上都表现得像个笨蛋，在一些事上你做得并不比别人笨，这一点在前面我们已经证实了。

　　求助者：但我为什么意识不到这一点呢?

　　咨询师：因为你已经习惯了用“我是个笨蛋”这类先入为主的观念考虑问题。

　　求助者：你是说这样就容易掩盖事实，夸大后果，把那些不是笨蛋的行为看成象笨蛋一样?

　　咨询师：很高兴你能认识到这一点。但这还不够，你能告诉我你刚才那句话里的“笨蛋”这个词有什么具体含义吗?

　　求助者：一下子说不上来，但总之是个贬义词。

　　咨询师：对这个词，通俗的理解是“没有把事情做好”或“做的不如别人好”，或者是“智力不高”。这样说，就减少感情色彩，但更客观，更有实际意义。

　　求助者：是这样的。

　　咨询师：好，考虑一下我们刚才的分析，你能不能把“我是个笨蛋”这句话重新说出来呢?

　　求助者：让我试一试，我想应该这样说“我现在在恋爱这件事上没有做好”。

　　咨询师：很好!这句话就比原来那句话的含义丰富，它表明你过去并不是个“笨蛋”，虽然现在在某些事情上没处理好，但却不能说明你在其他事情上或在以后也不能做好，是这样吗?

　　求助者：你的话有一些道理。

　　咨询师：好，你回去后还可以再自己做一些类似的分析……

　　[分析] 可以看出，咨询师在应用语义分析技术时，并没有向求助者生硬地灌输这套语义学的理论。实际上，咨询师在引导求助者按照合理的思维逻辑完成一种扩充句子的练习，即把代表求助者深层错误观念的“主语+谓语+表语”句子结构扩充为“定语+主语(特定的客体和行为)+状语(时间限定)+谓+表语(可以进行有意义的评价)”的句子。这样就把原来无意义的句子转换成为更具体更客观的句子。通过这种练习，求助者学会了用客观标准来看待自己的问题，并且对问题以外的其它行为也有了新的认识。

　　咨询师在引导求助者做这种练习时是按一定层次进行的。例如，咨询师首先从时间状语入手。由于在“我是个笨蛋”这句话中没有时间状语加以限定，从而容易使求助者坚信这种判断所表达的内容是稳定不变的。然后咨询师引导求助者对“我”及其组成部分进行分析，并让求助者亲自进行替换练习，直到求助者自己意识到原来那种判断是不合逻辑的。最后是对表语“笨蛋”一词进行转换，使之更具有客观意义。因此在进行语义分析时，先分析那一部分的顺序并不重要，但一定要有层次，也就是说要一步步地分析，而不要“大杂烩”。只有这样，才能使咨询师在分析时能保持较严密的逻辑性，求助者也才更容易领会。

　　当然，这种技术不一定只在咨询中进行。咨询师可以把这种技术教给求助者，并以家庭作业的方式，布置给求助者在治疗后自己练习完成。正如在上面的例子中，咨询师让求助者回去后列出类似“我是……”的自我判断句式，然后按要求进行句子转换，并要求求助者记录下对转换后句子的感受和评价，比较那一种更客观。在下一次咨询中，求助者可就这些自我感受和体验进一步和咨询师进行更深的讨论。这种作业对改变求助者错误观念，建立正确的认知过程也有重要作用。

　　4.第7～9次治疗

　　在前面几次治疗中，咨询师主要是通过言语技术来改变求助者错误的认知过程和观念。而在这几次治疗中，咨询师的主要目的是通过行为技术来进一步改变原有的认知观念，以及通过认知复习来巩固求助者已经掌握了的，新的、正确的认识过程和观念。这一步的工作主要有以下几个内容：

　　首先是重新唤起求助者对愉快情绪的体验。求助者在恋爱上的失败感是一种泛化性的负性体验，因此他对自己的过去、现在及将来的行为都予以否定性的评价。这样他就完全忽略了对愉快情绪的感受，即使有一些，也在那种泛化的、强大的抑郁情绪的压力下变得模糊不清了。针对这种情况，咨询师有意引起求助者对以前经验的回忆，包括他从小时候起许多成功的经历。当求助者出现愉快情绪或其它积极的表现时，咨询师及时予以肯定和强化，促使他体验到更多更深的愉快情绪。

　　其次是对求助者行为的重新塑造。求助者在治疗中多次提到他在学习方面的困难。实际上他的学习能力并没有真的下降，而是他对自己的这种能力有不正确的看法。于是咨询师采用了“梯级任务作业”的技术，帮他克服这种不正确的认识。让求助者一下子达到他原来的学习状态是不可能的，因此咨询师根据求助者的专业特点帮助他制定了几个学习等级，包括：补上落下的功课，查文献，开始论文工作等等。求助者每完成一级，咨询师或求助者自己就给予强化，从而使求助者逐步达到他原来的学习水平。对于求助者的人际交往问题，治疗也采取了类似的行为矫正技术。让他对那些能引起他愉快体验和控制感的活动加以关注和标定，促使他建立起人际关系。这样不仅使求助者感受到自己努力的效果，也帮助他注意到那些给他带来良性体验的活动和行为，逐步建立起新的观念，学会新的、适应性的行为。

　　认知复习则不是从这一阶段才开始的。在前面几个咨询过程中，咨询师要求求助者在实际生活的情境下演示自己，观察、模仿别人，以及自己进行的语义分析，不断记录、反省自己的行为活动和情绪体验，完成梯级任务等作业，都是认知复习的工作。

　　对于本例求助者，经过近10次的治疗，他在情绪和行为上已经从根本上有了改变，在人际交往、生活、学习等方面也逐步恢复了以前的状态。他在最后一次治疗结束时对咨询师说：“我觉得我改变的不仅仅是情绪和行为，更重要的是我对很多问题的看法有了根本的改变。”

　　四.注意事项

　　有的心理学家认为，在心理治疗领域中，认知疗法很可能会成为一种主导方法。目前，认知理论及认知治疗技术正逐步被广大临床心理学工作者和精神科咨询师所接受，其价值也在实际中得到越来越多人的重视，它的技术方法亦不断得到补充和发展。但认知治疗要得到充分发展，还面临着以下几个方面的课题，这也是认知治疗的发展趋向。

　　首先要发展更可靠的评价认识过程的方法，其次还要进一步认识和了解认知与情感、行为之间相互关系，确立影响认知类型的变量，包括认知发生.维持和改变时的影响因素，并努力将上述因素应用于治疗实践。最后，还要不断重新评价认知理论和适用范围。如果认知疗法能较完满地解决上述几个方面的问题，那么它将势必成为心理治疗领域的主导力量。

　　心理障碍和疾病有很多种类，认知治疗并非对所有这些障碍和疾病都有效。一般来说认知治疗比较适于治疗传统精神病学中被诊断为神经官能症的一类心理疾病，其中比较常见的是用这种方法来治疗抑郁性神经症。因为这类神经症求助者大都有一定的自知力，有利于咨询师引导他调动其自身潜能解决他自己的问题。实际上这一类求助者也大都是其他心理治疗的适用对象。

　　具体来说，认知治疗可用以治疗抑郁性神经症，焦虑症恐怖症(包括社交恐怖症)，考试前紧张焦虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者，对神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等，也可作为选用的一种方法。但是认知治疗对下述一类求助者无效或疗效甚微：伴有幻觉、妄想、或脑器质性病变的抑郁求助者，以及分裂情感性精神求助者。目前有关认知疗法所引起的不良反应尚无报道。

　　梅肯鲍姆的疗法：认知重组起着关键的作用。梅肯鲍姆认为认知结构是思维的组织方面，它似乎监督和指导着想法的选择。

　　认知结构就像一个“执行处理者”，它“掌握着思维的蓝图”，决定什么时候继续、中断或改变思维。

　　“行为的改变是要经过一系列中介过程的，包括内部言语、认知结构与行为的相互作用以及随之而来的结果”。

　　他区分了变化过程的三个阶段，在每一阶段，这三个方面都相互交织在一起。

　　第一阶段：自我观察。

　　第二阶段：开始一种新的内部对话。

　　第三阶段：学习新的技能。

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