2011年心理咨询师认知行为疗法知识点

　　认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。其中有代表性的是阿尔波特.埃利斯的合理情绪行为疗法,阿伦.贝克和雷米的认知疗法以及梅肯鲍姆的认知行为疗法.

　　认知行为疗法具有以下特点:⑴求助者和咨询师是合作关系;⑵假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果;⑶强调改变认知,从而产生情感与行为方面的改变;⑷通常是一种针对具体的和结构的目标的短期和教育性的治疗.

　　所有认知行为疗法都建立在一种结构性的心理教育模式之上,强调家庭作业的作用,赋予求助者更多的责任,让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色,同时都注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的.

　　学习目标

　　掌握认知疗法的基本理论和治疗技术。转自环 球 网 校edu24ol.com

　　工作程序:

　　认知治疗的种类目前有许多种，且各有不同的侧重点。但各个具体的治疗过程有许多相似的地方，可以概括出一般的认知治疗所包括的基本过程以及常用的基本技术。虽然一些治疗家对某些方面会有所侧重，或使用不同的术语，但就治疗的基本内容而言，基本一致。

　　(一)贝克和雷米的认知疗法

　　1、建立咨询关系

　　良好的咨访关系对任何种类的心理治疗都非常重要，它是治疗赖以持续下去的基础。在认知治疗中，要求咨询师和求助者一开始就要形成密切合作的关系，并努力把这种关系贯穿于整个咨询过程。这样，咨询师和求助者就可以共同制定咨询目标，商讨咨询方法、咨询的时间间隔等具体问题，并在这些问题上达成一致。在这一过程中，咨询师应尽量采取一种商讨式的态度，而不是采用命令的方式和求助者讨论问题。这种友好、合作的咨访关系不仅能够促使求助者建立求助动机，也能使求助者积极地投入到咨询过程中来，有利于他调动自己的潜能，发现自己的问题所在，并依靠自身的力量来解决问题。

　　在这种关系中，咨询师扮演着诊断者和教育者的双重角色。所谓诊断者，就是对求助者的问题及其背后的认知过程有个全面的认识，对求助者的问题进行诊断;而教育者的含义则不是简单、机械地向求助者灌输某种理论，而是引导求助者对他的问题及其认知过程有一定的认识，并安排特定的学习过程来帮助求助者改变其不适应的认知方式。对于求助者来说，他不是处于一个被动接受的位置。他一方面要对自己的认知过程和不正确的观念加以细致的体验反省;另一方面，也要发挥自己在其它问题上尚有的正确认识事物的能力来解决目前的问题。因此，对于求助者，这实际上是一个主动的再学习的过程。

　　2、确定咨询目标

　　无论是贝克的理论，还是雷米的理论，都认为错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源。因此他们咨询的根本目标就是要发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程，使之改变到正确的认知方式上来。虽然贝克的理论侧重求助者整个认知过程的恢复，雷米则强调求助者对自己所持有的特定错误观念及错误观念群集的领悟，但是，他们整体上的咨询目标和方向还是基本一致的。转自环 球 网 校edu24ol.com

　　上述目标可以进一步分解为更为具体的咨询目标。例如，根据雷米提出的“边缘――中心”模型，咨询的目标可以首先针对那些处于边缘和表层的错误观念，在此基础上，去挖掘改变那些深层次错误观念;或者针对每一个类错误观念，确定先去验证，发现，然后加以改变的咨询策略和目标。这样就使整个咨询过程比较有层次，使咨询师对咨询的进程心中有数，从而有利于他在每一个目标的指导下采用更有针对性的方法和技术。

　　此外，对于所制定的各种目标，咨询师和求助者之间应努力保持一致。咨询师应使求助者明白他的问题是由于他对某些事件的认识造成的，要解决他的问题，就得首先对其认知过程和观念进行分析。这样就可以使整个咨询都能围绕着求助者对事物的认知这一中心进行下去。

　　3、确定问题：提问和自我审查的技术

　　从这一过程开始，就接触到了求助者的认知过程及认知观念。为了能尽快发现求助者行为问题背后的不正确的认知观念，咨询师的首要任务就是要把求助者引导到某个特定的问题范围内，要求求助者集中注意那些具体的问题和可以观察到的事实，而且这些问题和事实通常是求助者所忽略的。因此，咨询师应引导求助者对它们进行体验和反省。具体来说，可以通过提问、自我审查，以及这两种技术的结合来实现。

　　所谓提问，就是由咨询师提出某些特定的问题，把求助者的注意力导向与他的情绪和行为密切相关的方面。这些问题指导着谈话方向，并引发出许多为求助者以前经验过但却忽略了的问题。对于某些较为重要的问题，咨询师可多变换几种方式提问，这样可以使问题突出，从而使求助者能够把他意识到和未意识到的经验联系起来加以比较，发现自己思维过程中不合理的地方.并能主动加以改变。

　　所谓自我审查，就是鼓励求助者说出他对自己的看法，并对自己的这些看法进行细致的体验和反省。咨询师通过特定的问题，使求助者注意到被他忽略了的经验。由于这些经验就是求助者当前不适应情绪和行为的认知基础。因此，对这些经验重新加以体验和评价就能使求助者很快发现自己的认知过程是不合逻辑的。而一旦他能认识到这-点，他也就有可能从这种不合理的认知框架中摆脱出来。

　　咨询师在提问及引导求助者进行自我审查时，应特别注意使谈话的内容基于具体的、可见的事实，避免陷入空洞的理论探讨。因为有些求助者，特别是那些文化层次比较高的人，似乎很愿意和咨询师讨论一些理论上的问题。他们可能对某些心理学理论有所了解，便常喜欢用这些理论来解释分析自己的问题。如果咨询师对此不能加以正确的引导，就会使谈话显得抽象和空洞，阻碍咨询的正常进行。

　　如果咨询师能熟练地应用提问和自我审查的技术，对一些问题不太严重的求助者可能会很快起到效果。但实际咨询中，也可能会有更多的困难。有些求助者总是找出某些理由来为自己的行为和情绪作辩解，坚持自己对事物的某种解释，并坚信这种解释的正确性。这样，仅凭这两种技术就难以解决他的问题了。尽管如此，提问和自我审查仍是认知治疗中比较基本的技术，它至少能提供有关求助者行为和情绪问题多方面的信息，有利于进一步深入的治疗。

　　4、检验表层错误观念：建议、演示和模仿

　　所谓表层错误观念或边缘性错误观念，就是指求助者对自己的不适应行为的一种直接、具体的解释。例如，一个有强迫洗手行为的求助者可能把自己的行为解释成对细菌或其他脏东西的恐惧，认为自己是怕这些东西伤害其健康而不断洗手。而一个抑郁症求助者则可能把自己的退缩行为解释为没有能力去做某件事。总之，求助者很容易用具体事件对自己的行为加以解释，这种解释所包含的就是表层错误观念。

　　对于这些错误观念，可使用以下几种有关技术：

　　⑴建议：

　　建议求助者进行某一项活动，这一活动与他对自己问题的解释有关。通过这个活动，求助者可以检验自己原来的解释是否正确。例如，对于前面提到的那个强迫洗手的求助者，咨询师可以建议他去有意减少洗手的次数，并让他自己去检验这样做是否真的会给他的健康造成危害。

　　⑵演示：

　　鼓励求助者进入一种现实的或想像的情境，使他能够对其错误观念的作用方式及过程进行观察。这种情境也应根据求助者的问题及其对问题的解释来设定。例如可以心理剧的方式出现，由咨询师设定某种剧情，并且和求助者分别扮演不同的角色。这样，随着剧情的发展，求助者的行为及其背后的认知过程就会通过他所扮演的特定角色表现出来，从而使他能够对之加以直接观察和体验。这样做的目的就是让求助者把“我”的行为和观念投射到所扮演的“角色”身上，通过观察体验“角色”，使他能够更为客观地看待自己的问题。

　　⑶模仿

　　让求助者先观察一个模特完成某种活动，然后要求求助者通过想象或模仿来完成同样的活动。例如，对于一个社交恐怖症求助者，可让他先观察咨询师或其他人的正常的人际交往活动，然后要求求助者模仿或在想象中也来完成这一活动。从中，他可以对自己恐怖情绪的产生过程进行直接体验。

　　如果把以上几种技术结合起来应用，往往会使咨询很快收到效果。但有时咨询师也会发现在当时治疗情境下所产生的效果无法扩展到实际生活的具体情境之中。例如桂丹努(Guidano，l983)曾报告一例患有死亡恐怖症的妇女，她害怕看见死人或与死有关的任何东西，甚至不能想象这类事情。这是一个很具体的观念，于是咨询师建议求助者去想象一些与死亡有不同程度关系的场面，以此对这一观念作验证。求助者开始想象时表现出较强的焦虑，但她逐渐镇静下来，并能在想象时保持全身放松状态。然而在这之后，求助者仍然不敢看街上的柩车，而一旦她真的置身于这样的情境中，就会出现持续的心动过速和持续的焦虑。实际上，求助者在按咨询师的描述进行想象的同时，也在暗暗地把自己排除于所想象的情境之外，即她可能暗示自己这一切只是想象中的，她永远不会真的出现在这样的情境中。当问她为什么做不到这一点时，她不再说自己不敢想象死亡这类事情了，但她现在坚持认为自己的情感是脆弱的，并且比别人更严重。所以她要是真的看到与死亡有关的场面就无法保持在想象时的那种轻松。

　　这样咨询师就发现了比不敢想象之类的错误观念更为基本的错误观念，即认为自己情感脆弱、与众不同等等。因此，仅仅纠正了那些表层的错误观念并不能使求助者的问题得到根本的好转。

　　5、纠正核心错误观念：语义分析技术

　　深层错误观念往往表现为一些抽象的与自我概念有关的命题，比如“我毫无价值”等等，它们并不对应具体的事件和行为，也难以通过具体的情境加以检验。这就需要使用一些逻辑水平更高、更抽象的技术进行纠正。例如咨询师可以应用“灾变祛除”的方法，通过严密的逻辑分析使求助者认识到他对事物不良后果的可能性估计过高，过分夸大灾难性后果，从而祛除这种夸张性的认知。也可以通过“重新归因”对求助者非现实的假设作严格的逻辑批判，使他看到自己思维的不现实性，从而作出对挫折和失败更为客观现实的归因。而通过“认知重建”则可以使求助者学会如何正确地使用思维工具来代替非逻辑的认知。

　　灾变祛除、重新归因、认知重建等技术都是认知治疗中的专门术语。可以看出，这些方法实际上就是一种更为严密和抽象的逻辑分析技术，而这些技术的运用离不开对句子的语义分析。因此认知治疗中的语义技术是一种重要的揭示并纠正深层错误观念的方法。

　　语义技术主要针对求助者错误的自我概念。这些自我观念常常表现为一种特殊的句式，也具有共同的逻辑形式，即一个“主―谓―表”的句式结构。例如说“我是一个笨蛋”或“我是个毫无价值的人”。雷米理论中许多错误观念也是以这种形式表现出来的。这是一种逻辑判断式的句子结构，一旦求助者用这种结构来表达对自我的态度，他就有可能用这个判断来概括他的一切行为。例如说“我是个毫无价值的人”，实际上就是暗示他在一切方面都是毫无价值的。

　　然而通过对这样的句子进行语义分析，就不难发现作为主语的“我”应包括与“我”有关的各种客体(如我的头发、我的身体等)或与“我”有关的各种行为(如我说话、我走路等等)。而动词“是”后面的表语则描述的是主语的整体性质。因此，从语义学的理论来看，说“我是个毫无价值的人”应是指与“我”有关的各种客体和行为都是无价值的，而这样的句子显然没有什么逻辑意义。因为你可以说“我上次做的那件事是没有价值的”，但你不能说“我的呼吸”、“我吃饭”等都是没有价值的。这些句子显然与客观实际不符，也就没有任何实际意义。此外，如果处于表语位置上的词不能被客观评定，那么这样的词在这种句子中也是没有意义的。例如说“我是个很笨的人”，“笨”的含义在这里是不清楚的，没有客观标准来判断某人是笨还是不笨。但如果把这句话换成“我的智力不高”，那么智力的高低则可以通过智商这一客观标准来加以限定，这样才能使“我很笨”这句话在一定程度上有意义。

　　因此，要使一个包含“我”的句子有意义，必须做到以下两点：首先，要把主语位置上的“我”换成与“我”有关的更为具体的事件和行为;其次，表语位置上的词必须能够根据一定的标准进行评价。通过这种语义分析和转换，咨询师就可以引导求助者把代表他深层错误观念的无意义的句子转变成具体的、有特定意义的句子，使他学会把“我”分解为一些特定的事件和行为，并在一定的社会参照下来评价它们。通过这一客观化的过程，求助者就有可能学会依据较为客观的标准来看待自己的问题，从而使他能够用对具体事件的评价来代替对自我的整体性评价。对自己的不适应行为以及这些行为以外的其他行为有更客观的认识，使他认识到他只是在某些特定行为上确实有一些问题，但除此之外的其他方面则可能是与常人一样的。

　　6、进一步改变认知：行为矫正技术

　　认知理论认为，认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以引起认知的改变。认知和行为的这种相互作用关系在求助者身上常常表现一种恶性循环，即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为，而这些情绪和行为也反过来影响认知过程，给原有的认知观念提供证据，使之更为巩固和隐蔽，使求助者的问题一步步严重起来。因此，在认知治疗中，咨询师常常通过行为矫正技术来改变求助者不合理的认知观念。只是这种技术不是仅仅针对行为本身，而是时刻把它同求助者的认知过程联系起来，并努力在两者之间建立起一种良性循环的过程。这也是认知治疗同行为治疗不同的地方。

　　行为技术对求助者认知结构的改变可以具体表现在以下两方面：首先，咨询师可以通过设计特殊的行为模式或情境，帮助求助者产生一些通常为他所忽视的情绪体验，这种体验对求助者认知观念的改变具有重要作用。例如，对一个抑郁症求助者来说，他很少有愉快的情绪体验，而仅仅通过语言使他获得积极情绪是不够的。但如果咨询师设计一些特殊情境，只要求助者有什么积极的表现，咨询师就马上给予强化，并督促他反省获得强化后的情绪体验，这样，就可能使求助者获得愉快的情绪，并可能做出更多的主动性行为。这些情绪和行为上的变化，以及对这些变化的体验和反省会促使求助者主动发现并改变原来对自己问题的认知。另一方面，在行为矫正的特定情境中，求助者不仅体验到什么是积极的情绪，什么是成功的行为，而且也学会了如何获得这些体验的方法。这样在日常生活情境中，他也就能用这些方法去获得积极的体验和成功的行为。

　　7、巩固新观念：认知复习

　　在上述咨询过程中，咨询师从表层错误观念开始，运用建议、演示及模仿等技术对这些观念加以检验和纠正，并通过语义分析技术进一步揭示出求助者深层的错误观念，逐步使他提高对自己错误的认知过程和观念的认识，用新的思维方式来代替、评估旧的思维观念，用新的行为代替旧的不适应的行为方式。可以说咨询进行到这一阶段，咨询师的任务就基本上完成了。但这并不意味着咨询也可以就此结束，因为认知治疗的目的和原则就是要充分调动求助者内在的潜能来进行自我调节，这就是说求助者自身的任务还没有完成，还有进一步的工作要做，这就是认知复习。

　　所谓认知复习，就是以布置家庭作业的方式给求助者提出某些相应的任务，这实际上是前面几个咨询过程在实际生活情境中的进一步延伸。因此这一工作不一定只在咨询的后期才开始进行。在每一次咨询之后，咨询师都可以根据具体情况给求助者布置一定的家庭作业，例如可以让求助者在实际情境中继续应用演示或模仿的方法来检验并纠正错误观念，或教会求助者语义分析技术，让他在咨询之后继续对自己的深层错误观念进行句子分析，继续注意自己的活动和反应，并及时记录下来，不断加以评估和反省。这就使求助者在现实生活的情境中有更多的机会来巩固那些刚刚建立起来的认知过程和正确的认知观念，进一步学习使用新的思维方式和正常的情绪行为反应。只有当求助者在实际生活中能够做到完全依靠自己来调节认知、情绪和行为时，咨询才算达到目的。

　　(二)梅肯鲍姆的认知行为矫枉技术

　　有代表性的认知行为矫正技术是应对技能学习程序，，其基本原理是通过学习如何矫正认知“定势”来获得更有效的应对压力情境的策略。具体程序是：

　　通过角色扮演和想像使求助者面临一种可以引发焦虑的情境

　　要求求助者评价他们的焦虑水平

　　教给求助者察觉那些他们在压力情境下产生的引发焦虑的认知

　　帮助求助者通过重新评价自我陈述来检查这些想法

　　让求助者注意重新评价后的焦虑水平

　　梅肯鲍姆为压力接种训练设计了一个三阶段模型：

　　1、概念阶段：

　　首要的关注点是与求助者建立一种工作关系。

　　2、技能获得和复述阶段

　　关注点是教给求助者各种行为和认知应对技术以应用于不同的压力情境。

　　通过学习，求助者认识到适应性与适应不良的行为都是与他们的内部对话相联系。他们获得复述一种新的自我陈述。

　　作为压力管理程序的一部分，求助者要接受各种不同的行为干预，其中包括放松训练、社会技能训练、时间管理指导和自我指导训练。

　　3、应用和完成阶段：

　　这阶段关注的是将治疗情境中发生的改变迁移到现实生活中，并将之维持下去。

　　三.相关知识

　　(一)基本原理

　　认知疗法(cognitivetherapy)，就是通过改变人的认知过程以及在这一过程中所产生的认识观念来改变不良的情绪和行为。它是本世纪六、七十年代在美国心理治疗领域中发展起来的一种新的理论和技术。这种改变人的认识观念的思想最早起源于古希腊哲学家苏格拉底的“辩证法”。由你说出你自己的观点，并依照这种观点进行进一步的推理，最后引出矛盾和谬误，从而使你认识到先前思想不合理的地方，并由你自己加以改变。

　　本世纪，另一名哲学家维持根斯坦(L?Wittgnehstein)提出了语言分析哲学，目的就是要改变当时哲学领域中语词不清，概念混乱的局面。实际上，这是一种更为严密的揭示并纠正错误思想的方法。

　　自从心理学从哲学范畴中独立出来，心理学的理论也有了飞速的发展，先后经历了精神分析和行为主义心理学占统治地位的时期;而到了本世纪六、七十年代，人本主义心理学和认知心理学的兴起则是继精神分析和行为主义之后的第三股势力。认知疗法作为一种系统的心理咨询的理论和技术正是在这种背景下发展起来的。因此，它和人本主义心理学及认知心理学在理论上有着密切的联系。

　　1.认知疗法的心理学基础

　　虽然不同的认知治疗家都有各自的理论体系，使用不同的技术，但还是有着一些比较共同的特点，比如他们都强调认知过程决定行为的重要性，都认为行为和情绪的产生有赖于个体对情境所作出的评价，并认为这些评价受个体的信念、假设、思维方式等认知因素的影响。这些观点构成了一个为大多数认知治疗家所能接受的理论框架，把人的心理过程包括感觉、知觉、情绪、思维和动机等都看成是意识现象，这是认知理论同精神分析学说和行为主义理论的根本分歧所在。

　　在精神分析理论中，人类的意识经验是很表面的东西。如果将人的整个心理领域比喻成一座大冰山，那么意识只是浮在水面上的一小部分，精神分析只强调水面下的那一大部分的无意识，而将意识经验排斥于研究之外。行为主义心理学把外界刺激和人的外在反应之间的关系作为科学心理学的研究对象，它的经验公式是S―R(刺激―反应)，只研究S―R之间的确定规律，而对刺激和反应之间的感知，思维和情绪等无法直接观察到的内部心理过程常采取回避的态度，或者将它们还原为外在的行为。新行为主义虽然提出了S―O―R公式，但因素O代表的是机体状态(organism)，而非意识。

　　与精神分析和行为主义理论不同，认识理论提出了S―C―R公式，认为在刺激S和反应R之间存在着意识，经验等因素，记之为C(consciousness)。这一公式中的S不再指简单的外部刺激物，而扩大为整个现实世界中可以起刺激作用的成分，如事件、情境、人际关系，以及自己的行为等等。所谓意识，就是对这样的现实世界进行知觉和反应的过程。外界各种信息通过感官传递到脑，并与脑中贮藏的原来的经验、个人的人格结构结合，从而对这些信息做出判断和评价，推理和解释，最后得出结论。通过这一过程，个体可以对他人、自己，以及自己周围世界的各种事物作出评价和解释，并从中产生各种观念，而正是这些观念决定着行为和情绪反应，即公式中的R。

　　认知理论不仅把知觉过程看成是意识的，也把情绪看成是一种意识现象，认为情绪是大脑把生理变化和对事件的知觉加以整合后产生的心理体验。一方面，情绪产生的过程中包含着生理反应(如呼吸、心跳、内分泌的变化等);另外也包含着认知评价因素，因为生理反应主要决定情绪的强度，例如急促的呼吸和心跳往往表明有强烈的情绪反应;但仅有生理反应却不能决定情绪体验的性质，即所产生的情绪是正性的，还是负性的。而且有时仅有生理反应甚至不一定产生任何情绪，例如兴奋，激动和心跳加速等反应可以出现在喜悦情绪中，也可以出现在恐怖情绪中。类似的生理反应也可出现在刚刚冲刺完的运动员身上，但他并不一定有特定的情绪。因此决定情绪体验性质的是人对事件的评价与解释。如果个体的判断和评价是肯定的、积极的，则一般会产生积极的情绪，否则就会产生消极情绪。因此，在这个意义上，情绪是一种意识现象。

　　除知觉与情绪外，认识理论也把动机置于意识范畴加以研究，认为它与个体行为的目的紧密相联。个体的一切行为都是一个设定目标并寻求达到目标的手段，最终实现目标的过程，这一过程就是动机过程。在意识的支配下，动机与知觉(包括思维)及情绪形成一个个体行为的有机整体。

　　认知理论认为人类的一切心理过程都是有意识的，甚至连咨询师日常生活中见的某些“自动化”的行为过程也不例外。这些行为，如骑车、穿衣等从表面上看类似于条件反射，而且似乎是在没有意识参与下完成的。但是认知理论认为这些行为在最初形成时是有意识参与的，例如人们常说“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，看上去是个自动化的反射过程，但仔细分析来，就可以看出这里面还是有个认知过程的：首先，要有个过程把绳的形象转换为蛇的形象，然后再与过去被蛇咬相联系，在此基础上，对井绳作出否定性评价与判断，从而产生恐惧的情绪和行为。但这种认知过程由于刺激与过去经验的鲜明和生动而变得自动化了，被压缩到一个极短的时间内，以致不能分辨。但是这一过程仍可以通过细致的认知分析加以反省，区分出各个环节。因此，这一类自动化的行为只在形式上是条件反射式的，而实际上，还是在意识过程支配下的行为。

　　综上所述，认知理论认为人类的各种心理过程如感觉、知觉、思维、情绪及动机和行为等等都是在意识的参与下完成的，这些过程构成对现实世界的认识与反应。对现实世界的判断、评价和解释，以及在这一过程中产生出的种种观念直接决定着行为和情绪反应;而行为与情绪的改变则会反作用于知觉，不断补充或改变原有的认知观念和认知结构;而且动机对行为的改变也有直接影响。

　　根据上述的认知理论，认知治疗家认为，当知觉由于某种原因得不到充分的信息，或由于对感觉作出错误的评价与解释时，就会对知觉的准确性或范围产生影响，使知觉受到限制

　　或歪曲，从而导致适应不良的情绪和行为。因此，要想改变不良的情绪和行为就必须首先对原来的认知过程，以及这一过程中产生的错误的认知观念加以改变。这是认知治疗的核心。

　　由上面的分析可以看出，认知疗法的基础就是人本主义心理学和认知心理学理论的相互结合与补充。一方面，人本主义心理学把意识放在首要位置，认为任何有目的的行为都是在意识指导下完成的;另一方面，认知心理学对上述认知过程加以研究，所得出的有关认知过程的模型和问题解决的策略则可用于指导实际的治疗过程。

　　在这一共同的理论框架下，不同的认知治疗家可能会有各自更为具体的理论体系。他们对疾病产生的原因，以及所采用的咨询方法和技术也各不相同，其中比较有代表性的是贝克和雷米的认知治疗理论。

　　2.贝克和雷米的认知治疗理论

　　(1)贝克的认知治疗理论和技术

　　贝克(A?T?Beck，l92l～)l946年于耶鲁大学获医学博士学位。1953年获美国神经和精神病学会颁发的精神病学证书。此后，贝克从事精神分析理论的学习与研究，并于1958年在美国精神分析学院毕业。目前任宾西法尼亚大学医学院教授和认知治疗中心主任，《认识治疗与研究》主编。其主要著作有《抑郁症：原因与治疗》;《认知治疗与情绪困扰》等。

　　贝克是认知疗法的重要代表人之一。他从事的工作主要是对抑郁症的治疗和研究。通过大量的临床治疗案例及深入的理论研究，他在1976年出版的《认知治疗和情绪困扰》一书中明确提出了其认知治疗的理论观点：心理问题不一定都是由神秘的、不可抗拒的力量所产生，相反，它主要是在错误的前提下，对现实误解的结果;这种错误可以从平常的事件中产生，比如错误的学习，依据片面的或不正确信息作出错误的推论，或者不能适当地区分现实与想象之间的差别等等。他进一步提出，个体的情感和行为在很大程度上是由其自身认识外部世界的方式或方法决定的，即一个人的思想决定了他的内心体验和行为反应。因此，咨询师应该着重帮助求助者解除他们歪曲的假想并学会用更现实的方法去思维。

　　在贝克的理论中有几个重要概念需要加以具体分析，它们是：共同感受(commonsense)，自动化思维(automaticthought)及规则(rules)。

　　所谓共同感受就是指人们用以解决日常生活问题的工具。它常以问题解决的形式出现，包括从外界获取信息，结合已有的经验，提出问题和假设，进行推理，得出结论并加以验证等一系列过程。这一过程实际上就是知觉和思维的过程。如果人们不能正确使用这一工具，对外界信息不能作出适当的解释与评价，就会使上述过程产生局限，造成认知歪曲，从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。

　　但是，人们使用共同感受这一工具时，常常因不加注意而忽略了上述认知过程。因此，许多判断、推理和思维显得是模糊、跳跃的，很象一些自动化的反应，这就是贝克理论中。

　　“自动化思维”的含义。这样，思维过程中心一些错误观念也因个体不加注意而忽略了，并形成了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误的认知观念不能加以反省和批判。这就需要咨询师运用细致的分析技术，帮助求助者分辨并改正这种错误的、习惯化的认知过程。

　　贝克还认为个体在认识现实世界的过程中，应遵循一定的规则。它们是个体在成长过程中所习得的社会认可的行为准则。个体依据它们评价过去，预期未来，并用它们来指导现在的行为。但是贝克进一步指出，如果个体不顾客观条件，过分按规则行事，也会使其行为不能与现实环境相协调，从而导致情绪困扰和不适应的行为。

　　综上所述，贝克认为如果个体不能正确使用共同感受这一工具来处理日常生活中的问题，或是对自己的自动化思维中某些错误观念不能加以内省，或是过分按规则行事，无论哪种情况，都会造成认知歪曲，产生不良的情绪和不适应的行为问题。

　　贝克指出求助者的“自动想法”是一些个人化的观念，它们由一个特定刺激引发并可导致情绪反应。贝克坚信有情绪困难的人倾向于犯一种特有的“逻辑错误”，即将客观现实向自我贬低的方向歪曲。

　　在上述理论的基础上，贝克指出了下列被称作认知歪曲的导致错误假设与误解的系统推理错误：

　　(1)主观推断――没有支持的或相关的根据就做出结论

　　(2)选择性概括――

　　(3)过度概括――

　　(4)夸大和缩小――

　　(5)个性化――

　　⑹贴标签和错贴标签

　　⑺极端思维

　　上述任何一种形式的认知歪曲都可能造成思维紊乱，从而进一步产生各种情绪困扰。贝克论证说，抑郁的产生在于求助者对失败的体验。无论这种失败是否真实，求助者对此都会过分地夸大，认为它是一成不变或不可逆转的，并进一步将这种失败归因于自己的无能或缺陷，对自我作出否定性的评价，认为自己毫无价值。因此，抑郁症求助者往往由于逻辑判断上的错误，以及对事物含义的歪曲而我谴责，对自己作出不合逻辑的推论，并用自我贬低和自我责备的思想去解释所有的事件。

　　除抑郁症外，贝克还用认知的观点对癔症和强迫症进行了分析。他认为，癔症求助者总认为自己身体受到伤害，并坚信自己有病，把每一种微小的不适感都当作是病症的表现。这种信念增强了他对不适感体验的敏感性，从而造成恶性循环，使他只满足于由于敏感的所显示的证据，而不去做任何努力来验证他是否真的有病。强迫症求助者的典型特征是把某一事件不良后果的可能性过分地夸大，认为必须做些什么来制止这种后果的发生，而且为了彻底避免，应做出更多的努力。于是他总是反复地重复着同一种动作或思考同一个问题，以表明他做出努力的程度，从而象征性地减轻他内心的焦虑。

　　从贝克对上述几种情绪困扰的分析可以看出各类求助者思维过程中的共同特征，即以自我为中心和极端化的思维方式。求助者对任何事物都是从与其自身有关的角度来进行解释的，把所有事情都与自己联系起来，不能做出客观现实的推理与判断。此外，他的思维也是极端和绝对化的，对事物进行片面、武断和过分概括化的推论，特别是对否定性的经验和预期过分夸大。这两点也正是咨询师前面提到的五种认知歪曲形式的典型特征。

　　贝克强调，认知治疗对心理障碍的治疗重点应在于减轻或消除那些功能失调的活动(activityofdysfunction)，并帮助求助者建立适应性的功能;鼓励求助者对导致障碍的思维和认知过程，以及情感，动机等内部因素进行自我监察。

　　Beck(1985)进一步提出了五种具体的认知治疗技术：

　　(1)识别自动性思维――由于这些思维已构成求助者思维习惯的一部分，多数求助者不能意识到在不良情绪反应以前会存在着这些思想。因此，在治疗过程中，咨询师首先要帮助求助者学会发掘和识别这些自动化的思维过程。更为具体的技术包括提问、指导求助者自我演示或模仿等。

　　(2)识别认知性错误――所谓认知性错误即指求助者在概念和抽象性上常犯的错误。典型的认知性错误有前面提到的几种，如任意的推断，过分概括化，“全或无”的思维等等。这些错误相对于自动化思维更难于识别。因此，咨询师应听取并记录求助者诉说的自动性思想，以及不同的情境和问题，然后要求求助者归纳出一般规律，找出其共性。

　　(3)真实性验证――将求助者的自动性思维和错误观念视为一种假设，然后鼓励求助者在严格设计的行为模式或情境中对这一假设进行验证。通过这种方法，让求助者认识到他原有的观念是不符合实际的，并能自觉加以改变。这是认知治疗的核心。

　　(4)去中心化――很多求助者总感到自己是别人注意的中心，自己的一言一行、一举一动都会受到他人的品评。为此，他常常感到自己是无力、脆弱的。如果某个求助者认为自己的行为举止稍有改变，就会引起周围每个人的注意和非难，那么咨询师可以让他不象以前那样去与人交往，即在行为举止上稍有变化，然后要求他记录别人不良反应的次数，结果他发现很少有人注意他言行的变化。

　　(5)忧郁或焦虑水平的监控――多数抑郁和焦虑求助者往往认为他们的抑郁或焦虑情绪会一直不变地持续下去，而实际上，这些情绪常常有一个开始、高峰和消退的过程。如果求助者能够对这一过程有所认识，那么他们就能比较容易地控制自身的情绪。所以，鼓励求助者对自己的忧郁或焦虑情绪加以自我监控，就可以使他们认识到这些情绪的波动特点，从而增强治疗信心。这也是认知治疗常用的方法。

　　此外，在实际治疗过程中，贝克还特别重视求助者的潜能。他强调，咨询师应注意引导求助者去充分调动和发挥自身内部潜在能力，对自己的认知过程进行反省，发现自己的问题并主动加以改变。因为贝克相信，求助者情绪和行为上的不适应是由于在某些特殊问题上错误地使用了共同感受这一工具，使其特定的认知方式与常人不协调，而不是其整个的认知系统都遭到破坏，在这些特定的问题之外，他们仍可能有正常的认知功能。因此，如何帮助求助者利用这些功能解决自己的问题，是咨询师的首要任务。贝克的这种观点对认知治疗也具有重要意义，这已经成为治疗的重要原则之一。　　(二)咨询案例

　　病例：求助者A，男，25岁。某大学三年级研究生。主诉一个月从来经常失眠、无食欲。常感到浑身无力，对任何活动和事物都不感兴趣，活动水平明显下降;同时情绪低落，忧郁烦闷，提不起精神。总感到生活中面临着许多难以解决的问题，故认为自己活着很累，产生自杀观念。结合SCL-90量表中抑郁量表的较高分数，此求助者被诊断为抑郁症。

　　原来一个多月以前，求助者的女友因某种原因中断与自己长达两年的恋爱关系。求助者本来正准备毕业后就结婚，但没想到临近毕业却出了这样的事，并为此情绪低落。本以为自己能很快解脱出来，但没想到越陷越深，终于到了不能自拔的地步，以至影响了自己的学习及毕业论文工作，从而使得抑郁情绪进一步严重起来。

　　求助者除上述表现外，对自己的问题尚有一定的自知力，也有一定的求助动机，而且无幻觉、妄想等精神病状，因此他的抑郁状态主要是神经症性的，适用认知治疗加以改变。

　　1.第一次治疗

　　咨询师通过关注、共情及理解等技术与求助者建立良好的医患关系，形成一种密切合作的气氛，在此基础上进一步了解求助者的基本情况。在下面的交谈中，请注意咨询师是如何确定具体问题，并引导求助者进行自我审查的。

　　咨询师：我很理解你目前的处境，每一个与你有类似经历的人都可能会有象你现在的感受。但是，你好象比别人陷得更深些，你觉得是什么原因导致了这种情况呢?

　　求助者：是的，我想我在这方面的确不同于别人，也许和我的幼年经历有关。我读过一些弗洛伊德的书，我想我的这种状态是我幼年恋母情结的结果。

　　咨询师：这是精神分析理论中的一些问题，也许咨询师会在其他时间里讨论这些问题，但是现在我关心的是一些可以见到的事实，以及你的切身感受。比如，你很爱她(求助者的女友)是吗?

　　求助者：是的，两年来我一直很爱她，对她有很深的感情，否则我也不会象现在这样。

　　咨询师：她也很爱你吗?

　　求助者：……怎么说呢，虽然我们保持了两年的恋爱关系，但这种关系并不象我理想中的那样好。

　　咨询师：你的意思是不是她并不象你爱她一样爱你?

　　求助者：是的，实际上我们经常吵架，这两年我们处得并不愉快。我一直担心会出现今天这样的事。

　　咨询师：那么这件事还有挽回的余地吗?

　　求助者：不可能了。她与另外一个人好了。而我则远不如那个人……

　　咨询师：那么两年以前呢?我是说你认识她以前，你是否也是现在这个样子?

　　求助者：(思考一会)我想不是的。那时我很自信，生活也很充实，各方面都很好。总之和现在完全不一样。

　　咨询师：既然你在认识她之前过得很好，而和她在一起却又不能愉快相处，那么为什么现在离开她你却认为生活没意思了呢?

　　求助者：这……

　　咨询师：在认识她以前，你还和其他女孩来往吗?

　　求助者：是的，实际上那时有很多女孩都追过我。

　　咨询师：那么为什么现在离开她，就不能再和她们好好相处呢?

　　求助者：我能力不如从前了，精力也不如以前旺盛，做任何事都没信心，怕做不好，索性就不去做，这样也很难再和别人象以前那样相处。

　　咨询师：你这样想是因为你目前还没从失恋的阴影中走出来，而你一旦能从中解脱，也许你就不会象现在这样看问题了。我的意思是如果你结束了这段你并不十分满意的恋爱，这对你以后的生活未必就是一件坏事。

　　求助者：(沉默.思考)

　　咨询师：退一步说，如果你们继续相处下去，结婚成家，你是否认为那一定是个美满的婚姻和家庭呢?

　　求助者：我不能肯定，但也许情况会更糟。

　　咨询师：那么，是否可以这样认为，现在她离开你，你实际上并没有丧失比你以后的幸福更重要的东西?

　　求助者：(沉默一会)我想是这样。

　　[分析]通过上面的交谈可以看出咨询师所提的这些问题大都是基于可见的事实，很容易被验证。重要的是这些问题通常都是求助者所忽略的经验和感受。比如咨询师问到：“她也很爱你吗?”就是在让求助者重新感受对方对自己的感情。这一问题进一步又换了另一种方式提出“你的意思是不是说她并不象你爱她一样来爱你?”，这就使求助者进一步加深了对上述感受的体验。实际上求助者的恋爱并不是他想象的那样好，虽然他很爱自己的女友，但也因为这一点，他可能忽略了对方对自己情感的感受，或不愿承认女友对自己不好。同时，由于求助者目前的抑郁情绪，他也忽略了自己在认识女友以前的生活体验，而实际上求助者那时生活得很好。这就需要咨询师引导他对这些被忽略的感受和体验重新加以认识。这就是前面所提到的自我审查技术。这一技术和提问结合起来，促使求助者去自觉思考一些他未曾注意的问题。

　　咨询师在提问题、引导求助者自我审查时，应特别注意两个问题：首先是要使谈话固定在一个范围内，讨论那些易被观察和体验的问题，避免空洞的理论探讨。比如在此例中，咨询师与求助者之间的谈话是围绕着求助者对自己过去生活的感受，以及他对女友对他情感的体验来进行的，这就是一个很具体的谈话内容。虽然求助者认为自己的问题与“恋母情结”有关，试图与咨询师讨论有关精神分析的一些理论，但咨询师把握了谈话的方向，及时避免了这种情况的发生。另一个需要注意的问题是咨询师应善于引导求助者对自己去思考，而不要给求助者灌输某种思想，或告诉求助者这样想是对的，那样想是错的等自己的主观意见。认知治疗的重要原则就是调动求助者自己的潜能解决自己的问题，这一点咨询师已多次强调，它应贯穿于整个治疗过程。

　　2.第2～3次治疗

　　在这两次治疗中，求助者逐步暴露出一些不正确的观念，如认为自己不能象以前那样和人交往，自己的吸引力也不如从前，别人对自己的印象不好，感到做什么事都做不好等。这都是一些具体事件，代表着求助者的表层错误观念。针对这些观念，咨询师建议他在实际情境中加以验证，让他去问问周围的人对他的印象是否真的那样坏。同时鼓励求助者从事一些简单活动，看看他是否真的不能做这些事情。

　　实际反馈回来的结果是，求助者周围的人除了觉得他情绪不好外，在其他方面和以前并无很大差别，对他的评价仍然较高。求助者对此结果感到高兴，因为他一直认为别人会因那件事看不起他，并坚信自己做不好任何事情，而通过验证，他发现在一些事情上虽然做得还不能让自己满意，但结果却不是想象的那样糟糕。

　　这样，通过几次实际验证与讨论，求助者的一些表层错误观念便不攻自破了，求助者的情绪也因此有了好转。但遗憾的是，这种效果并没有持续多长时间，他仍然坚持认为自己无法像以前那样生活。虽然一些人对自己印象很好，但他认为那只是个别的人，他无法保证所有他认识的人，特别是那些对他很重要的人也能这样看待自己。他觉得自己在这些人面前表现得象个懦夫，在很多的重要事件上表现得毫无能力。他不再用具体事件来解释自己的行为，而是代之以更为隐蔽和抽象的另一种解释，即他坚持认为自己是个“笨蛋”，是个毫无能力和毫无价值的人。

　　3.第4～6次治疗

　　上述想法显然是前面提到的深层错误观念。通过下面的谈话，看看咨询师是如何利用语义分析技术来纠正这些观念的。

　　咨询师：你说你是个笨蛋，是什么意思呢?是否仅指你在某一件事情上你是个笨蛋?

　　求助者：不是。我在很多方面都是这样。恋爱、学习、交往……我都失败了，这已经能够说明问题了。

　　咨询师：可是你以前并不是这样呀?

　　求助者：是的，以前我生活得很好，也很有能力。

　　咨询师：既然这样，你觉得把“我是个笨蛋”这句话换成“我现在是个笨蛋”，是否更合适些?

　　求助者：嗯……可能是这样。不过，我想无论是现在，还是以后，我可能不会有什么改变了。

　　咨询师：以后的事我们先不去管它，咨询师只分析现在的情况……你在说“我是个笨蛋”时，这里的“我”指的是什么呢?

　　求助者：当然是作为一个整体的我的存在。

　　咨询师：你这里的“我”是不是太抽象，太哲学化了?好像不太容易被人理解。

　　求助者：我不太明白您的意思。

　　咨询师：我是说这样一个“我”应该包括“我”的各种行为，“我”做的每一件事，“我”的每个动作，以及与“我”有关的各种东西，如“我”的头发，“我”的呼吸，以及“我”的衣服等等，正是这些东西构成了“我”的存在，而脱离了这些具体内容，这个“我”也就没什么意义了，是这样吗?

　　求助者：(思考一会儿)我想是这样的。

　　咨询师：那么我们就可以换一种方式来说“我是个笨蛋”这句话，换句说。

　　求助者：那就是说，我的各种行为是笨蛋的行为，我做的每件事都像笨蛋一样。……但我的头发、我的呼吸、以及我的衣服……好象不能那样说了。(摇头，笑)

　　咨询师：对，你可以说“我上次恋爱时的表现就像个笨蛋一样”或“我和人交往时像个笨蛋”，甚至可以说“我做的每件事都像个笨蛋”之类的话，但你不能说“我的每个动作也像个笨蛋”或“我的呼吸像个笨蛋”以及“我睡觉时就像个笨蛋”之类的话。这样的句子就没什么意义了，是吗?

　　求助者：(若有所思地点头)

　　咨询师：何况你并不是在每件事上都表现得像个笨蛋，在一些事上你做得并不比别人笨，这一点在前面我们已经证实了。

　　求助者：但我为什么意识不到这一点呢?

　　咨询师：因为你已经习惯了用“我是个笨蛋”这类先入为主的观念考虑问题。

　　求助者：你是说这样就容易掩盖事实，夸大后果，把那些不是笨蛋的行为看成象笨蛋一样?

　　咨询师：很高兴你能认识到这一点。但这还不够，你能告诉我你刚才那句话里的“笨蛋”这个词有什么具体含义吗?

　　求助者：一下子说不上来，但总之是个贬义词。

　　咨询师：对这个词，通俗的理解是“没有把事情做好”或“做的不如别人好”，或者是“智力不高”。这样说，就减少感情色彩，但更客观，更有实际意义。

　　求助者：是这样的。

　　咨询师：好，考虑一下我们刚才的分析，你能不能把“我是个笨蛋”这句话重新说出来呢?

　　求助者：让我试一试，我想应该这样说“我现在在恋爱这件事上没有做好”。

　　咨询师：很好!这句话就比原来那句话的含义丰富，它表明你过去并不是个“笨蛋”，虽然现在在某些事情上没处理好，但却不能说明你在其他事情上或在以后也不能做好，是这样吗?

　　求助者：你的话有一些道理。

　　咨询师：好，你回去后还可以再自己做一些类似的分析……

　　[分析]可以看出，咨询师在应用语义分析技术时，并没有向求助者生硬地灌输这套语义学的理论。实际上，咨询师在引导求助者按照合理的思维逻辑完成一种扩充句子的练习，即把代表求助者深层错误观念的“主语+谓语+表语”句子结构扩充为“定语+主语(特定的客体和行为)+状语(时间限定)+谓+表语(可以进行有意义的评价)”的句子。这样就把原来无意义的句子转换成为更具体更客观的句子。通过这种练习，求助者学会了用客观标准来看待自己的问题，并且对问题以外的其它行为也有了新的认识。

　　咨询师在引导求助者做这种练习时是按一定层次进行的。例如，咨询师首先从时间状语入手。由于在“我是个笨蛋”这句话中没有时间状语加以限定，从而容易使求助者坚信这种判断所表达的内容是稳定不变的。然后咨询师引导求助者对“我”及其组成部分进行分析，并让求助者亲自进行替换练习，直到求助者自己意识到原来那种判断是不合逻辑的。最后是对表语“笨蛋”一词进行转换，使之更具有客观意义。因此在进行语义分析时，先分析那一部分的顺序并不重要，但一定要有层次，也就是说要一步步地分析，而不要“大杂烩”。只有这样，才能使咨询师在分析时能保持较严密的逻辑性，求助者也才更容易领会。

　　当然，这种技术不一定只在咨询中进行。咨询师可以把这种技术教给求助者，并以家庭作业的方式，布置给求助者在治疗后自己练习完成。正如在上面的例子中，咨询师让求助者回去后列出类似“我是……”的自我判断句式，然后按要求进行句子转换，并要求求助者记录下对转换后句子的感受和评价，比较那一种更客观。在下一次咨询中，求助者可就这些自我感受和体验进一步和咨询师进行更深的讨论。这种作业对改变求助者错误观念，建立正确的认知过程也有重要作用。

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