咨询案例：心理咨询师经典案例问答题系列（165）

　　一般资料：张某，女，28岁，在职教师(工作半年)，单身，身高1. 66米，五官端正。家中有一小2岁的妹妹，父亲为一大专院校教师，母亲为幼儿园教师，父母关系长期不和。从小喜爱读书，成绩优秀，高中毕业考入某重点大学，本科毕业后考研两次，硕士研究生毕业后去外地某中学任教。无重大躯体疾病史，家族无精神病史。

　　求助者主诉：近两个多月以来心情极度痛苦，夜晚醒来哭泣，觉得未来没有希望。

　　求助者自述：张某半年前研究生毕业，到南方某城市任中学教师，所在学校位于郊区。研究生在读期间，觉得老师对她的压迫很大，安排过多的工作给自己，让自己的学习和生活十分疲惫，感情生活也没有着落。所以在找工作时，毅然离开北京，憧憬去南方美丽的海边开始新的生活。

　　刚到南方时，张某努力的适应环境，最初被评为最受学生欢迎的老师。然而，不久后，生活的各个方面都出现了问题。同办公室的一位男老师王某经常约她一起吃饭，本以为王某对自己示好，经过观察发现，王某主要是想通过她来约同办公室的另一位女老师田某。而田某是她所带某一班级的班主任，由于王某时常约她，田某对她的态度很差。张某想起以前也遇过这样的情况，感到十分恼火，却又十分无奈，不知如何处理。

　　工作上的事情也开始不顺心。张某所教班级的考试成绩不好，她发现中学教学模式不适合自己。看到学生认真听讲，却又听不明白，她十分着急，却又觉得自己没有办法。每到周末的时候，学校的学生都回家了，本地的教师也走了，有时整个大楼只剩她一个人，她感到在这里生活十分不方便，而且万分孤独。

　　近两个多月以来，她经常夜里醒来哭泣，觉得害怕周围的人，记忆力下降，对工作和自己的未来都没有信心。想要换个工作，却又不知道去哪里，能干些什么。所以前来找咨询师求助。

　　咨询师观察到的情况：咨询师看到求助者打扮入时，面容憔悴;在谈话中不敢正视咨询师，情绪起伏大，激动时开始哭泣。求助者的倾诉欲望似乎很强，但说得大多是对周围环境的不满。

　　心理测验结果：

　　EPQ: E59;P50;N70;L15;显示求助者的个性为胆汁质;

　　SDS:标准分68分，为中度抑郁。

　　根据以上案例，回答下列问题：

　　1.对该求助者目前状态进行整理。(10分)

　　答：对该求助者目前状态进行的整理如下：

　　(1)精神状态：悲观失望、情绪低落。

　　(2)生理状态：易醒、记忆力差。

　　(3)社会功能状况：回避正常人际交往、工作效率很低。

　　2.对该求助者的诊断结果是什么?诊断依据是什么?(20分)

　　答：(1)根据求助者的症状表现及心理测验结果，初步诊断为严重心理问题。

　　(2)诊断依据如下：

　　①根据区分心理正常与异常的三原则：求助者知情意统一，主客观一致，主动求医，对自己的心理问题有很好的自知力，没有幻觉、妄想等精神病性症状，可以排除精神病性障碍。

　　②求助者的心理问题是由明显的现实原因――在新环境中反复受挫引起，包括新的人际关系、新的工作环境等各方面出现的问题;对照症状学标准，该求助者表现出情绪低落、夜晚醒来哭泣、对未来悲观失望等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度比较强烈，反应泛化到生活的其他方面，回避正常的工作和交往，社会功能受到严重影响。从病程标准看，病程两个多月。

　　③根据以上依据，结合心理测试结果，诊断为严重心理问题。

　　3.试述初诊接待中的注意事项。(10分)

　　答：初诊接待是心理咨询人员与求助者之间的第一次接触，对咨询关系的建立有重要的意义，其注意事项如下：

　　(1)避免紧张情绪

　　刚刚从事心理咨询的工作人员，由于缺乏临床经验，加之对求助者一无所知，初诊接待时难免有紧张情绪产生。紧张情绪可以扰乱思路和破坏工作程序，所以要切实避免。为了能将紧张情绪降至最低点，在接诊之前，可按初诊接待的操作步骤进行练习，直到熟练自如为止。条件允许的情况下，可增加见习时间。

　　(2)语言表达

　　语速把握适中，吐字清楚，避免使用方言，每句话必须使求助者听清楚，必要时，可将提问或解释性语句重复一遍，直到求助者表示听清楚并完全理解为止。谈话中若使用专业术语，应向求助者说明专业术语的内涵和外延。

　　(3)反复说明心理咨询中的保密原则

　　对心理咨询中的保密原则，、特别是对心理测量资料的保密原则，要反复向求助者说明，承诺咨询人员的责任，并说明一旦由咨询人员泄密，求助者有诉诸法律的权利。

　　(4)说明心理测量功能的有限性

　　心理测量、心理咨询的功能都是有限的，咨询人员不可为了获取求助者的信任而随意夸大它们的功能，心理咨询工作受范围限制，咨询者不能在咨询范围以外向求助者提供帮助和作任何承诺。

　　(5)咨询师的仪态

　　不许吸烟，不许做多余的“下意识”动作(如玩弄铅笔、轻敲桌面、抖动身体等)。接待来访者之前，绝对不许饮酒或服用兴奋、镇静等药物。交谈中不能东张西望，应注意力集中，认真倾听或发问。

　　4.简述合理情绪疗法的ABC理论。(10分)

　　答：合理情绪疗法是美国著名心理学家埃利斯于20世纪50年代首创的一种心理治疗理论和方法。这种方法旨在通过纯理性分析和逻辑思辨的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。ABC理论是合理情绪疗法的核心理论。

　　(1)ABC理论的基本观点

　　ABC理论是埃利斯关于非理性思维导致情绪障碍和神经症的主要理论，其主要观点是强调情绪或不良行为并非由外部诱发事件本身所引起，而是由于个体对这些事件的评价和解释造成的。

　　(2) ABC理论的基本内容

　　在ABC理论中，A代表诱发事件(activating events);B代表个体对这一事件的看法、解释及评价即信念( beliefs);C代表继这一事件后，个体的情绪反应和行为结果(consequences)。一般情况下，人们都认为是外部诱发事件A直接引起了情绪和行为反应的结果C，这种看法与行为主义的经验公式S-R所描述的刺激与反应之间的关系是一致的。但合理情绪疗法认为A并不是引起C的直接原因，继A发生之后，个体会对A产生某种看法，做出某种解释和评价，从而产生关于A的某些观念即B。虽然这一过程因自动化而不经常为人所意识，但正是由这个过程所产生的B，才是引起情绪和行为反应的直接原因。这种观点在某种程度上与新行为主义提出S-O-R公式是一致的。只不过A已不再仅指外部刺激S，而是指现实世界中任何有刺激作用的成分，包括某些认知性事件和来自身体内部的感觉;B也不只代表机体状态O，而是更明确地代表了机体关于A的信念。

　　对于同一个诱发事件，不同的观念可以导致不同的结果。如果B是合理的、现实的，那么由此产生的C也就是适应的;若是不合理的，就会产生情绪困扰和不适应的行为。ABC理论认为个体的认知系统对事物产生的不合理、不现实的信念是导致其情绪障碍和神经症的根本原因。

　　合理情绪疗法理论认为，情绪在本质上就是一种态度。价值观念，也是一种认知过程。一个人的情绪不但起源于这些信念，而且也会因为这些信念的稳定存在而持续下去。所以人们可以通过改变自己的想法和观念(B)来改变、控制其情绪和行为结果(C)，这是治疗实践的核心，其中所用的重要方法是对不合理信念加以驳斥和辩论，使之转变为合理的观念，最终达到新的情绪及行为的治疗效果( new emotive and be-havioral effects)。这样，原来的ABC理论就可以进一步扩展为A-B-C-D-E的治疗模型。

　　5.阻抗产生的原因有哪些?(15分)

　　答：阻抗是人对于心理咨询过程中自我暴露与自我变化的抵抗。它可表现为人们对于某种焦虑情绪的回避，或对某种痛苦经历的否认。产生阻抗的主要原因如下：

　　(1)阻抗来自成长中的痛苦

　　求助者多数在咨询过程中都会产生某种变化。变化的程度可能不同，但不论其变化大小，程度如何，成长中的变化总要付出代价，总会伴随着消除旧有的行为习惯，建立新的行为习惯的痛楚。

　　(2)阻抗来自功能性的行为失调

　　功能性的行为失调是指失调的行为最初是偶然发生的，因其使某方面的需要得到了满足，行为发生的次数增加，以致固定下来。求助者一方面为失调的行为感到焦虑;另一方面求助的积极性却并不很高。

　　①阻抗的产生源于失凋的行为填补了某些心理需求的空白，即求助者从中有获益。

　　②阻抗的产生源于求助者企图以失调的行为来掩盖更深一层的心理矛盾和冲突。

　　(3)阻抗来自对抗咨询或咨询师的心理动机

　　前来求助的人各种各样，其求助动机也各不相同，其中也有些求助者会带有抗拒咨询或对抗咨询师的动机。

　　①阻抗来自求助者只是想得到咨询师的某种赞同意见的动机。

　　②阻抗来自求助者想证实自己与众不同或咨询师对自己也无能为力的动机。

　　③阻抗来自求助者并无发自内心的求治动机。

　　6.正确理解和使用共情，需要注意什么?(10分)

　　答：正确理解和使用共情，应当注意以下几点：

　　(1)咨询师应走出自己的参照框架而进入求助者的参照框架。咨询师要把自己放在求助者的处境中来尝试感受他的喜怒哀乐。对此感受越准确、越深入，共情的层次就越高。

　　(2)咨询师必要时要验证自己是否做到共情。当咨询师不太肯定自己是否达到了共情时，可使用尝试性、探索性的语气来表达。请求助者检验并做出修正。

　　(3)表达共情要因人而异。共情反应的程度应与求助者的问题程度、感受程度相适应。过度，会让人感到咨询师小题大做。不足，会让人觉得理解不够。

　　(4)表达共情要善于使用躯体语言。如目光、面部表情、身体姿势、动作变化等。有时运用非言语行为来表达共情比言语表达更简便而有效，咨询中应重视把两者结合起来。

　　(5)表达共情要善于把握角色。咨询师要能进能出，出入自如，恰到好处，才能达到最佳境界。

　　(6)表达共情应考虑到求助者的特点和文化背景。

　　7.模仿法有哪几种具体方式?(10分)

　　答：模仿法又称示范法，是向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为以及他们的行为得到了什么样的后果，以引起他从事相似行为的治疗方法，是建立在A.班杜拉社会学习理论之上的一种咨询治疗方法。该疗法可以分为以下几种具体方式：

　　(1)生活示范

　　生活示范是指让求助者在生活中观察示范者演示适当的行为。一般示范要演示几次，在看过几次后，让求助者重复他所看到的行为。

　　(2)象征性的示范

　　生活中的示范有时不方便得到，就需要使用象征性的示范。常用的象征性示范是记录适当行为的电影和录像带，还有图画书和游戏。例如，一个讲儿童去医院做手术的图画书可以减少儿童去医院时的焦虑。象征性示范的另一种形式是自我示范。把孩子用好的方式和其他孩子交往的情景录下来，把录像给孩子本人看，孩子会观察到自己如何很好地与人交往，从而巩固这种行为。

　　(3)角色扮演

　　该方法是由咨询师和求助者一起扮演一个确定的情境，咨询师扮演求助者生活中遇到的人。这个方法常常由几个类似于生活中人际交往的情景部分组成，用来帮助求助者学习和别人交往的技巧。

　　(4)参与示范

　　参与示范是由咨询师为求助者示范行为，然后引导求助者使用这个行为。如果求助者害怕上梯子，咨询师首先自己爬梯子做示范，然后用一个放好的梯子，让求助者爬，同时加以鼓励，有必要的话扶他一下。

　　(5)内隐示范

　　有时示范的行为是不可观察的，可以通过咨询师的描述，让求助者想象示范行为。

　　8.严重心理问题的诊断程序包括那些?(15分)

　　答：对严重心理问题的诊断主要有以下程序：

　　(1)分析求助者是否经历过较强烈的现实性的刺激。

　　(2)分析求助者的内心冲突是否属于道德性质或现实意义，是否有求治的愿望。

　　(3)分析求助者的心理、生理及社会功能各方面是否受到影响。

　　(4)分析求助者问题是否有器质性的病变作基础。

　　(5)综合以上分析、排查，与神经衰弱、神经症或其他精神病鉴别。

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