火灾案例分析：2011年广东省三水分公司办公综合楼火灾

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　　8 月 23 日 6 时 12 分，广东省佛山市三水区西南街河口左田民营开发区盛丰陶瓷有限公司三水分公司办公综合楼发生火灾，造成 15 人死亡、1 人受伤，过火面积 3250 平方米，烧毁、烧损该办公综合楼室内装修及物品一批，直接财产损失 51 万元。火灾发生后，广东省、公安部消防局、省公安消防总队及佛山市、三水区有关领导先后赶赴现场组织火灾扑救、指导事故调查和善后工作。

　　一、起火建筑基本情况

　　盛丰陶瓷有限公司三水分公司办公综合楼位于佛山市三水区西南街河口左田民营开发区，属佛山市盛丰陶瓷有限公司独立法定代表人霍某全资拥有。该办公综合楼始建于 2002 年初，2002 年底竣工，2003 年初投入使用，未办理有关消防报建手续。该建筑共四层，为钢筋混凝土结构，坐西向东，南北长 56 米，东西宽20 米，高 18 米，占地面积 1120 平方米，总建筑面积 4480 平方米。该建筑东面与 321 国道相临，南面是一小巷，西面是该公司空地和篮球场，北面是两栋员工宿舍楼。建筑首层为陶瓷展厅和接待前台;二层北部为该公司法人霍某的办公室和卧室，西、南两部位共有 5 间空置办公室;三层原为员工娱乐室、会议室、饭堂、厨房，火灾发生前空置;四层为公1司管理人员休息室，共有 25 间，其中东部有 12 间，西部有 13 间。

　　二、起火经过和扑救情况

　　8 月 23 日 6 时 12 分，佛山市盛丰陶瓷有限公司三水分公司当班保安陈某在大门门岗处发现该厂办公综合楼二层起火;住在办公综合楼二层的霍某和其朋友韩某被外部响声吵醒后，发现二层办公室门口有火冒进来，于是从二层西侧窗户逃生，霍某于 6时 12 分向 110 报警，此时火势已迅速扩大蔓延。8 月 23 日 6 时 18 分，佛山市三水区公安消防中队接到三水区公安分局 110 调度命令后，迅速出动 6 辆消防车、25 名消防官兵于 6 时 25 分到达现场处置，与此同时，三水区公安消防大队调

　　动白坭、乐平、芦苞、大塘专职消防队的 4 辆消防车、18 名消防人员到现场支援扑救火灾;随后，佛山市公安消防指挥中心先后调集战勤保障大队及大沥、桂城、西樵、九江消防中队共 14 辆消防车，85 名消防官兵前往增援，并调集医疗急救、供水、供电及公安交警、治安、派出所民警等联动单位协助火灾扑救行动。佛山市公安消防支队领导率领全勤指挥部遂行出动，指挥救援工作。9 时 10 分许，火灾被扑灭。

　　三、火灾损失情况

　　这起火灾共造成 15 人死亡、1 人受伤，过火面积 3250 平方米，烧毁、烧损办公综合楼室内装修及物品一批，依据《火灾直接财产损失统计方法》(GB185―1998)规定，经现场核定，火灾直接财产损失 51 万元。2四、火灾原因调查火灾发生后，省政府成立“8.23”火灾事故调查组，并由公安刑侦、消防及派出所共 200 余人组成联合工作组，收集提取火灾现场物证 18 份、周边群众手机拍摄视频资料 8 份，组织物证技术鉴定 3 批次，拍摄照片 520 余张，调查走访群众 1200 多人，制作询问笔录 87 份。经大量调查取证和对火灾现场进行详细的内外围反复勘查，最终查明起火楼层、起火部位及起火原因。

　　(一)起火楼层的认定

　　经调查，认定最先起火的楼层为该办公综合楼的第二层，主要依据如下：

　　1.办公综合楼一层仅中部楼梯相邻部分过火烟熏，其余地方无过火现象;二层、三层全部过火;四层走道及部分房间过火，表明火势在二层、三层较为猛烈。

　　2.办公综合楼三层 4 号柱(注：该办公楼中部 8 根立柱由北往南编为 1-8 号柱，以下皆同)东北侧(朝向二层楼梯的部位)混凝土被烧脱落并裸露钢筋，三层其他立柱被烧脱落、裸露钢筋程度呈现出以 4 号立柱为中心逐渐向南北两侧减轻;二层 4 号柱中上部混凝土被烧脱落痕迹表明高温烟气和火焰由二层吊顶部位沿中部楼梯口向三层蔓延的趋势;二层西南角楼梯木装饰材料被烧，呈现向三层、一层蔓延的趋势。

　　3.根据群众提供的在办公综合楼东、西南侧拍摄的手机录像3发现：东侧二层 C3、C4、C5 号窗户有火燃烧时，三层、四层仅对应楼梯的 C3 号窗户有火光，并且火光充满窗户;西侧二层 C3、C4 号

　　窗有火光冒出时，三层、四层仅有浓烟冒出，表明火首先在二层发生，然后向上蔓延。

　　4.据起火时在二层办公室睡觉的霍某及其朋友韩某证实：他们发现起火后，从二层房间的窗户跳下一层后，看到二层在起火燃烧，而且火与浓烟向三层、四层蔓延。另外，当天起火时在大门口值班的保安陈某证实，起火初期仅二层有火光，三层、四层还没有。

　　(二)起火部位的认定

　　经勘查，认定起火部位为办公综合楼二层 2 号柱与 4 号柱之间的西半部处，主要依据如下：

　　1.对二层楼板及横梁勘验发现，二层中部 2 号至 4 号立柱西侧楼板和横梁水泥批荡层烧毁脱落严重，向四周逐渐减轻，表明该部位最早起火，燃烧时间长。

　　2.二层中部 4 号柱混凝土被烧脱落、露筋程度北侧重于南侧，5 号柱混凝土被烧脱落程度北侧重于南侧，表明最初火势由 4 号柱北侧向南蔓延;4 号柱西侧的办公室木隔断和玻璃被烧毁程度呈现出东重西轻，表明火势由中部向西部蔓延。

　　3.二层中部 2 至 7 号柱的西侧吊顶内，沿南北方向敷设了一条铁质电线槽，被烧掉落在地面，3 号柱西侧附近电线槽被烧变4色较重。

　　4.据霍某朋友韩某反映：火灾当天他在霍某办公室的客厅内睡觉至 6 时左右，听到办公室外面传来很大的声音，打开办公室的小客厅门，看见客厅外的办公室玻璃墙外面已经着火了，办公室玻璃木门也开始着火了，其所指的办公室玻璃墙外面就是二层 3 号柱附近。同时，该公司大门值班保安陈某也证实，首先发现面对办公楼的二层从左往右数第三或第四个窗有火和浓烟往外喷出。

　　5.根据周边群众的手机录像资料分析，中部楼梯三、四层相邻的窗户火势最猛烈，并且整个窗户充满火光，此时二层已经着火并向两侧蔓延，根据火势蔓延规律、热烟气流动的烟囱效应分析，表明最初火势是由二层中部楼梯口北侧 3 号柱附近迅速向上和向周围蔓延。

　　(三)起火点的认定

　　经勘验，认定起火点位于办公综合楼二层中部楼梯口北侧 3号柱西侧上方的铁质电线槽处，主要依据如下：

　　1.二层 2、3、4 号柱西侧上方木质吊顶全部烧毁，附近墙面及办公室木隔断和装饰上部全部烧毁、地面有部分残留，呈现由上向下蔓延的迹象。

　　2.二层 3 号柱子西侧范围的铁质电线槽变色严重，距东墙10.8 米,距北墙 14.6 米部位铁质电线槽底部出现多处不规则分布5的击穿孔洞，对应的地面瓷砖表面被烧碎裂，呈现以该部位为中心向南北两侧减轻的趋势。

　　3.据霍某证实：他发现起火后二层办公室大厅门口的天花板在着火燃烧。

　　(四)起火原因的认定

　　1.排除人为放火因素。经刑侦部门调查，没有发现外部及内部人为放火的因素及动机。起火部位提取的碳化残留物经公安部消防局天津火灾物证鉴定中心鉴定均未检测汽油、柴油、煤油及油漆稀释剂等助燃剂成分。

　　2.排除自燃及吸烟遗留火种引起火灾因素。经现场勘验，起火部位无自燃物品;火灾现场无阴燃起火痕迹特征。

　　3.排除雷击引发火灾因素。据佛山市三水区气象部门提供的资料显示，火灾发生前后，佛山市盛丰陶瓷有限公司三水分公司办公综合楼区域无下雨、雷电现象发生。

　　4.认定办公综合楼二层中部楼梯北侧(3 号柱西侧)吊顶内的铁线槽内电源线路短路击穿铁质电线槽引燃木质吊顶起火。依据如下：

　　(1)经现场勘验，起火点处有电气线路经过，此处铁质电线槽底部有多处电打火形成的击穿孔洞，地面残骸发现大量的短路铜熔珠，说明了起火点处发生了电气故障，具备引起火灾的条件;

　　(2)电线线槽安装在木质吊顶内，木材燃点在 250-300℃之6间，短路熔珠温度为 3000℃以上，足以引燃可燃物;

　　(3)起火点处提取的熔珠、铁质电线线槽经广东震华司法鉴定所金相鉴定，熔珠为短路作用形成，铁质电线槽底部出现多处不规则分布的击穿孔洞为电热作用所致。综上所述，根据现场勘验、证人证言、录像资料和物证鉴定结论，认定该起火灾起火原因是：佛山市盛丰陶瓷有限公司三水分公司办公综合楼二层中部楼梯北侧吊顶内的铁质电线槽内电线短路，产生的高温熔珠引燃可燃物所致。

　　五、主要教训

　　(一)起火办公综合楼系违法建筑。该建筑建设于 2002 年，按照当时的《中华人民共和国消防法》规定，单位应当在取得建设工程规划许可证明文件后向当地公安消防机构申报审核、验收。经查，佛山市盛丰陶瓷有限公司三水分公司建设用地为村民自留地，其办公综合楼在未取得相关政府部门行政审批手续的情况下，于2003 年建成投入使用，系一栋违法建筑，为火灾的发生留下了先天隐患。

　　(二)采用大量易燃可燃材料装修。按照《建筑内部装修设计防火规范》(GB50222-95)(2001 年版)第 3.2.1 条的要求，办公综合楼的疏散走道顶棚，应采用不燃装修材料，其他部位的顶棚、墙面应采用难燃装修材料。该办公综合楼的室内墙面、吊顶和楼梯均使用了大量的木龙骨、胶合板等易燃可燃材料进行装修，火灾7荷载大，导致发生火灾后燃烧猛烈、蔓延迅速。

　　(三)室内消防给水设施不足。按照《建筑设计防火规范》(GB50222-95)(2001 年版)第 8.3.1 条的要求，该办公综合楼应设室内消防给水系统，经现场查看，该建筑虽设有室内消火栓系统，但仅三、四层南面楼梯间各设有 1 个室内消火栓，消火栓数量不符合规范要求(国家规范要求每层设置)，导致火灾发生后无法组织有效扑救。

　　(四)单位消防管理责任不落实。盛丰陶瓷有限公司三水分公司消防安全责任制不落实，未明确消防安全责任人和管理人，未制定用火用电等消防安全管理制度、消防安全操作规程和应急预案，也没有落实防火巡查、监护措施。未对员工进行必要的消防宣传教育培训，没有开展灭火、疏散演练，员工消防安全常识和自救逃生知识匮乏。火灾发生后，没有组织员工进行有效的疏散和初起火灾扑救，造成重大人员伤亡。

　　六、火灾责任及处理情况

　　(一)移交司法机关处理人员(4 人)1.霍某，佛山市盛丰陶瓷有限公司法人代表，对事故的发生

　　负有直接责任，于 2011 年 8 月 23 日因涉嫌重大责任事故罪经佛山市三水公安分局决定被刑事拘留。

　　2.潘某，佛山市盛丰陶瓷有限公司行政科科长。未认真履行对发生火灾办公综合楼消防安全进行监督检查的职责，对该办公综合楼消防栓等消防设备是否正常没有认真检查，存在过失行为，8移交司法机关追究刑事责任。

　　3.连某，佛山市盛丰陶瓷有限公司行政科副科长。未认真履行对发生火灾办公综合楼消防安全进行监督检查的职责，对该办公综合楼消防栓等消防设备是否正常没有认真检查，存在过失行为，移交司法机关追究刑事责任。

　　4.梁某，佛山市盛丰陶瓷有限公司电工车间主任及负责人，负责佛山市盛丰陶瓷有限公司及三水分公司的电路安全维护、维修及用电安全。起火办公综合楼在发生火灾事故前，曾多次发生电线电路故障，梁某曾带领电工进行检查，但未能及时发现、修复故障电路,对火灾事故的发生负有直接责任，本应依法追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其刑事责任。

　　(二)给予党纪、政纪处分的责任人员(11 人)朱某，中共党员，任河口镇规划建设办公室主任期间，未认真履行职责，未能及时发现、查处辖区内三水分公司的违法建设行为。依据《中国共产党纪律处分条例》等相关规定，给予党内严重警告处分。

　　叶某，民盟党员，任镇政府分管规建办的领导期间，未能督促有关人员及时发现、查处辖区内佛山市盛丰陶瓷有限公司三水分公司的违法建设行为。依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，给予行政降级处分。

　　张某，中共党员，任三水区消防大队大队长，兼任区消防安全委员会副主任期间。对督促、指导开展消防监督检查工作不力，对社区民警的培训工作不到位，负有重要领导责任，依据《中国9人民解放军纪律条令》等相关规定，给予记过处分。

　　欧某，中共党员，任西南供电所所长期间，审核把关不严，致使给三水分公司办公综合楼得以违法得到供电，督促开展对辖区内违章用电行为查处不力，未能及时发现、纠正企业违法违章用电行为。依据《中国共产党纪律处分条例》等相关规定，给予党内严重警告处分。

　　骆某，中共党员，任河口镇工商所所长期间，对三水分公司登记注册时营业场所所在的 60 亩用地没有明确具体范围的问题，未认真审核把关就同意上报上级部门审批，致使三水分公司违规得以登记。依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，给予行政记大过处分。

　　麦某，中共党员，任佛山市三水区西南街道党工委委员、区环境运输和城市管理局西南分局局长期间，对辖区违法建筑监督检查督促、领导不力，依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，给予行政记过处分。

　　黄某，中共党员，任三水区市场安监局西南分局副局长期间，未能组织、协调有关部门认真开展隐患排查治理，依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，给予行政记过处分。

　　黎某，中共党员，任西南街道木棉村委会党总支书记、主任，期间，未能积极配合有关部门及时制止村居违法行为，未能落实上级与辖区签订的消防安全和安全生产责任，负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》等相关规定，给予党内严重警告处分。

　　10何某，中共党员，任三水区西南街道党工委副书记、西南街道办事处主任期间，督促开展安全生产和消防隐患排查工作不到位;督促有关部门打击、制止辖区内违法建筑工作不力。依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，给予行政记过处分。

　　卢某，中共党员，任三水区委常委、政法委书记、三水区公安分局局长期间，对辖区范围内消防工作领导不力，未能严格落实辖区消防安全责任。依据《行政机关公务员处分条例》、《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》等相关规定，给予行政记过处分。

　　区某，中共党员，任三水区委常委、三水区西南街道党工委书记期间，未能认真履行安全生产“一岗双责”有关规定，督促相关部门和人员落实辖区安全生产和消防安全责任不到位。依据《中国共产党纪律处分条例》、《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》等相关规定，给予党内警告处分。

　　截至本书成稿时，该案件仍在办理中。