安全工程师辅导资料：安全生产事故案例笔记23

　　三)事故间接原因的分析 $lesson$

　　《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442―86)中规定属于下列情况者为间接原因：

　　(1)技术和设计上有缺陷――工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

　　(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

　　(3)劳动组织不合理。

　　(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

　　(5)没有安全操作规程或不健全。

　　(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。

　　(7)其他。

　　在线作业：案例分析

　　某市土产进出口高级烟花厂特大爆炸事故

　　【事故经过】：

　　2000年6月30日，某市土产进出口高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人，重伤12人，损毁厂房、仓库、民房10200m2和大量设备、原材料;直接经挤损失：1000万元。

　　某市土产进出口高级烟花厂是市土产进出口公司(下称“土出公司”)1992年创办的全民所有制企业，证照齐全，产品全部出口。但该厂建成后即租赁给港商经营，至出事前，土出公司一直没有参与经营管理。

　　经事故现场勘察、调查询问及老师组调查、试验分析后认定;此次事故为包装二车间装配工万某某操作不当所致。事发当时，万正用气动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花。此时工人丁某某(事故中死亡)正领完料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，又引爆了二车间内大量待组装的火箭烟花半成品和成品;继而引爆、殉爆厂内其他车间、仓库内的易燃易爆物品。爆炸总药量约为7吨“TNT”当量(相当于15吨黑火药)，整个厂区瞬间夷为废墟。

　　【事故原因】：

　　事故的直接原因如下：

　　(1)装配工万某某操作不当。万在事故前1个多月进厂，事故前3天未经培训被安排到包装二车间装配工序打气钉。事发时，由于万将气钉打错位置引燃火箭烟花，导致事故。

　　(2)厂方擅自扩建厂房，改变部分厂房用途。致使工房与火药库之间的距离过近，不符合安全标准。埋下了一旦发生爆炸殃及全厂的祸根。

　　(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。

　　(4)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。

　　事故间接原因如下：

　　(1)厂方安全生产管理制度不健全，责任不到位。

　　(2)土出公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。

　　3)有关职能部门把关不严，监督管理不力。

　　土出公司及其高级烟花厂的主管部门――某市外经贸委没有履行安全生产管理职能。

　　某市工商行政管理局管理不到位;土出高级烟花厂由港商租赁、经营8年之久，市工商局一直未发现并年年给予通过年检，致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策，尤其是用营业执照办理易燃易爆安全生产许可证。

　　省公安厅及市公安局对《烟花爆竹安全生产许可证》核发、把关不严，致使该厂易燃易爆物品储存量严重超标。

　　有关监督部门(包括市、区公安局、派出所市安委办等)防爆监督管理失职。

　　综上所述，此次特大爆炸事故是某市土出高级烟花厂、某市土产进出口公司及有关职能表面违反有关法规制度酿成的重大责任事故。

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