2020护士资格考试考点解析：第一章第八节生命体征的评估

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2020护士资格考试考点解析

第一章 基础护理知识和技能

第八节 生命体征的评估

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(一)体温的评估

1.体温的产生与生理调节

(1)体温的产生

(2)体温的生理调节：体温调节中枢位于下丘脑。

(3)散热方式

1)辐射：在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。

2)对流：散热量与流动速度成正比。

3)蒸发：环境温度≥皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。

4)传导：如用冰袋、冰帽等。

2.正常体温及生理性变化

(1)正常体温：直肠温度最接近人体深部的体温。

正常值：

直肠温度37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，

口腔舌下温度为37℃(范围在36.3～37.2℃)，

腋下温度36.5℃(范围在36.0～37.0℃)。

(2)生理性变化：

1)年龄因素：新生儿体温易受环境温度的影响。

儿童>成人>老年人。

2)性别因素：女性>男性。

月经前期和妊娠早期，轻度升高，排卵期较低。

3)昼夜因素：清晨2～6时体温最低，下午1～6时体温最高。

4)其他

3.异常体温

Ⅰ.体温过高

(1)发热程度(口腔)

1)低热：体温37.3～38.0℃。

2)中等度热：体温38.1～39.0℃。

3)高热：体温39.1～41℃。

4)超高热：体温在41℃以上。

(2)发热的过程：

(3)热型：

1)稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。

常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。

常见于败血症等。

3)间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。

常见于疟疾等。

4)不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。

常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

(4)体温过高病人的护理

1)测量体温：高热病人q4h，体温恢复正常3天后，bid。

2)密切观察

3)卧床休息

4)物理降温：

体温超过39.0℃，冰袋冷敷头部;

体温超过39.5℃时，乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。

药物或物理降温半小时后，测量体温。

5)保暖：体温上升期。

6)补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。多饮水。

7)口腔护理

8)皮肤清洁：退热期。

9)心理护理

10)健康教育

Ⅱ.体温过低

(1)概念：体温在35.0℃以下。

常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。

(2)临床表现：躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。

(3)护理：

1)保暖措施，提高室温(22～24℃)。

2)观察：病情及生命体征的变化，测量体温q1h。

3)配合抢救。

(二)测量体温的方法

1.注意事项

(1)测量前、后，清点体温计总数。

切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮。

甩体温计用腕部力量。

(2)选择合适的测量方法：

1)婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术及呼吸困难、不能合作者，不宜测口温;

2)消瘦、腋下出汗较多及腋下有炎症、创伤或手术者不宜测腋温;

3)直肠或肛门手术、腹泻，及心肌梗死者不宜测直肠温度。

(3)进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口温;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测腋温;灌肠、坐浴后须隔30分钟测直肠温度。

(4)测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收;病情允许时服大量粗纤维食物。

(5)婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护。

(6)如发现体温与病情不相符合，重新测量。

(三)水银体温计的清洁、消毒和检查法

1.水银体温计的清洁、消毒

2.水银体温计的检查方法

(1)所有水银柱甩至35℃以下;

(2)同一时间放入40℃以下的温水内;

(3)3分钟后取出检视，若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出，不再使用。

脉搏的评估及护理：

(一)脉搏的评估

1.脉搏概念

2.正常脉搏的观察及生理性变化

(1)正常脉搏的观察

1)脉率：搏动次数。正常成人60～100次/分。

2)脉律：脉搏节律。节律均匀、规则，间隔时间相等。

3)脉搏的强弱：取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。

4)动脉管壁的弹性：光滑、柔软，有弹性。

(2)生理性变化：

女性脉搏比男性稍快;幼儿比成人快;老人稍慢;

运动、情绪变化时可暂时增快;休息、睡眠时较慢。

(二)异常脉搏

1.异常脉搏的观察

(1)频率异常

(2)节律异常

(3)强弱异常

(4)动脉管壁弹性的异常：动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，且呈迂曲状或条索状。

(三)测量脉搏的方法

1.测量部位　上肢：桡动脉，颞浅动脉、颈动脉、肱动脉;

下肢：股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉。

2.测量方法

(1)测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧等。

(2)护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处。

(3)计数半分钟，所得数值乘2。

如脉搏异常或危重病人应测1分钟。

(4)脉搏短绌的测量：

两位护士一人听心率，另一人测脉率，

由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。

记录方法：心率/脉率。

3.注意事项

(1)不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。

(2)为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。

呼吸的评估及护理

(一)呼吸的评估

1.呼吸概念

2.正常呼吸的观察及生理性变化

(1)正常呼吸的观察：在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次/分，节律规则，均匀无声，不费力。

(2)生理性变化：

年龄越小越快;同龄女性较快;

劳动或激动时增快;休息和睡眠时减慢。

(二)异常呼吸

1.异常呼吸的观察

(1)频率异常

(2)节律异常

(3)深浅度异常

(4)音响异常

(5)呼吸困难

2.异常呼吸的护理

(1)观察

(2)卧床休息

(3)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，必要时吸痰。

(4)吸氧　必要时用呼吸机。

(5)遵医嘱给药

(6)心理护理

(三)测量呼吸的方法

1.测量方法

(1)测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势。

(2)观察病人胸部或腹部起伏次数，观察30秒，测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。

(3)危重或呼吸微弱病人，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。

2.注意事项

(1)如病人情绪激动或有剧烈运动，休息30分钟再测量。

(2)在测量呼吸频率时，应同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。

血压的评估及护理：

(一)血压的评估

1.血压的概念

血压、收缩压、舒张压、脉压

2.正常血压的观察及生理性变化

(1)血压正常值：

在安静状态下，正常成人

收缩压为90～139mmHg(12～18.5kPa)，

舒张压为60～89mmHg(8～11.8kPa)，

脉压为30～40mmHg(4～5.3kPa)。

(2)生理性变化

1)年龄：动脉血压随年龄的增长而逐渐增高，新生儿血压最低，儿童血压比成人低。

2)性别：同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与男性差别较小。

3)昼夜和睡眠：血压凌晨2～3时最低，上午6～10时及下午4～8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势。

4)环境：在寒冷刺激下，血压可略升高;在高温环境中，血压可略下降。

5)部位：右上肢血压高于左上肢。下肢血压比上肢高。

6)其他

(二)异常血压

1.高血压：成人收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kPa)。

2.低血压：成人血压低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

3.脉压增大：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人;

脉压减小：心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。

(三)测量方法及注意事项

1.测量部位：上肢肱动脉、下肢股动脉。

2.测量前嘱病人至少坐位安静休息5分钟，受运动等影响者15～30分钟。

3.检查血压计，如水银不足，可使血压值偏低。

4.袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。

5.血压计“0”点与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

6.将听诊器胸件紧贴搏动最强点，打气至搏动音消失，再上升20～30mmHg。

7.松开气门，使水银柱缓慢下降，速度为4mmHg/s;

第一声搏动音时水银柱上所指刻度，为收缩压;

当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指刻度，为舒张压。

8.将血压计向右倾斜45°角关闭水银槽开关。

9.记录方法为：收缩压/舒张压。

10.为偏瘫病人测血压，应选择健侧。

11.“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

12.排除袖带因素干扰：

(1)袖带过宽，测得的血压值偏低;过窄，测得的血压值偏高;

(2)袖带过紧，测得的血压值偏低;过松，测得的血压值偏高。

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