2018年初级药士考试重点讲义：急性胆道病治疗措施

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　　急性胆道病治疗措施：

　　(一)经内镜非外科手术疗法

　　1.经内镜乳头括约肌切开术经内镜乳头括约肌切开术是近十几年来由ERCP发展起来的一项新技术，成功率90%～95%，其适应证为①胆管结石并发原发性阻塞性化脓性胆管炎，结石2cm，一般情况较好，能耐受EST者;②原发性胆总管结石或残余结石，结石直径2cm者;③原发性乳头括约肌狭窄，狭窄段限于胆管肠壁段者;④胆管蛔虫合并胆管下端狭窄或并发结石者;⑤壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。

　　切开方法有两种。

　　(1)退刀切开法：该法适用于乳头开口较大，胆管肠腔内隆起明显。按ERCP法将乳头切开刀导管由乳头开口插入胆管，至刀丝全部进入为止。先注入造影剂，经透视证实导管已进入胆管下端，随后外拉导管，使1/2～2/3的刀丝露于乳头开口处，再根据乳头切开刀的种类，将刀丝拉成弓弦或推成弓背状，置刀丝于乳头开口11～12点处，核对电流波型及频率后，即可通电约3～5s切开。一次切开不满意时，可反覆进行3～5次。

　　(2)推进切开法：适用于①扁平乳头，乳头开口硬化或狭窄，因开口小不能将刀丝全部插入胆总管下端者;②壶腹周围肿瘤，导管不能完全插入时。方法是首先施行ERCP，胆管显影后注意导管在乳头的位置和角度，改换乳头切开导管，将前端按ERCP部位和角度插入或顶住乳头开口，轻轻拉起或推起刀丝，边推进边通电。烧灼切开，直至开口扩大将刀全部插入胆管，继之采用退刀法完成切开。切开长度以胆管肠腔内隆起为切开标志。乳头切开后用取石篮取出结石。若结石过大难以取出时，可留置引流导管，以缓解急性化脓性胆管炎毒血症的症状，待病人情况缓解改善后进行手术治疗。乳头切开术病死率1%，并发症8%～10%，祗有1%～2%患者需要做外科急症手术。

　　适用于①胆总管壶腹部结合嵌顿，导管推石失

　　(二)乳头开窗或由瘘道进刀法

　　败，乳头切开刀不能从乳头开口进入者;②乳头过大，开口不清，无法从乳头开口处进刀者;③壶腹十二指肠瘘，乳头切开刀可直接由瘘道进入胆管者。先用电凝头在胆管肠腔内隆起最明显处开窗，将电凝头紧贴粘膜并及时通电，反覆烧灼直至进入胆管腔，再由开窗处或瘘道口插入乳头开刀切开，至满意时为止。

　　(三)经内镜胆管引流术

　　胆管疾患(如肿瘤、结石等)引起梗阻性黄疸，急性化脓性胆管炎需及早作出诊断并进行减黄引流术。非外科手术的胆管引流可分经皮经肝和经乳头两类，两类又可分为外引流和内引流。

　　1.经皮经肝胆管外引流常用于肝外胆管梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎。先作PTC后置引流管，瘘管扩张后，经瘘管插入胆管镜，可作胆道检查及取石等治疗。如需要经胆管镜将引流管经胆总管末端进入十二指肠留置，即为内引流。

　　2.经口经乳头外引流(鼻胆管引流)用加长一倍的ERCP导管作ERCP，导管端部越过狭窄部位留置，撤出十二指肠镜，导管自鼻孔引出。多用于急性化脓性胆管炎的引流及减黄。可自留置导管注入药物，作溶石、抗炎、清洗及造影。但有胆汁丢失，多作暂时应用。

　　3.经口经乳头内引流多在EST后进行。1980年Scehendra曾用猪尾形导管经十二指肠镜插入，一端越过狭窄部，一端留于肠腔，能可靠地引流。管理方便，可长时间留置，胆汁不丢失。

　　以上几种内镜手术疗法目前国内已广泛应用。

　　(四)手术疗法

　　急性化脓性胆管炎外科手术死亡率9%～40%.目前国内外大多采用内镜手术疗法，多数病人经内镜手术治疗后，结石排出，急性炎症即可减退，则不需进行外科手术。但对于伴有胆囊结石或胆管有狭窄的病例，特别是肝内胆管狭窄合并结石的病例，经内镜手术排石法恐难以奏效，并难防止胆管炎复发。因此对这类病人一般倾向择期外科手术治疗。

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