医师实践技能考试临床执业助理医师病例分析试题练习（30）

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　　[病例摘要]男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

　　辅助检查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)

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　　(二)诊断依据

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

　　2.乙型肝炎病史

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

　　4.B 超所见

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.转移性肝癌

　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

　　三、进一步检查(4分)

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查

　　2.CT

　　3.必要时行肝穿刺活检

　　四、治疗原则(3分)

　　1.手术

　　2.介入治疗

　　3. 肝移植

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