医师实践技能考试临床执业助理医师病例分析试题练习(42)
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男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析]
一、诊断及诊断依据 (一)诊断
冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能Ⅰ级
(二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
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三、进一步检查
1.继续心电图检查,观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则
1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
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