2018年临床助理医师实践技能考前强化模拟试题（5）

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[病例摘要]男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院

患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常

实验室检查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石

(二)诊断依据

间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

3.有胆囊结石病史

4.实验室检查有轻度黄疸所见

5.B超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断(5分)

1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

三、进一步检查(4分)

1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

2.影像学检查：CT、钡餐

3.必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

1.开腹探查总胆管切开探查，引流

2.或EPT手术

备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石