临床助理医师实践技能考试题：精神障碍检查与诊断

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　　1.采集病史的内容和注意事项

　　(1)精神病史采集的特点：病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。实际上，精神科病史的内容应是二者所提供资料的结合。为书写病历方便，将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。在病史采集总包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。

　　(2)采取病史的注意事项

　　1)采取病史应尽量做到客观、全面和准确。可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充。事先应向知情者说明病史准确与否关系到诊治结果，提醒供史者注意资料的真实性，并应了解供史者与患者接触是否密切，对病情了解程度，是否掺杂了个人的感情成分，或因种种原因有意无意地隐瞒了或夸大了一些重要情况，对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。

　　2)采取病史时如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可以从以下几方面加以询问：

　　a.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。

　　b.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。

　　C.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。

　　d.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。

　　e.过分自信或自卑：是否害羞或依赖。

　　f.对外界事物的态度或评价：灵活还是刻板。

　　此外询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。

　　3)门诊病史内容以简单明了为宜。住院病史则以详细而不哕嗦为佳。

　　4)采取病史询问的顺序：在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。

　　5)记录病史应如实叙述，但应整理加工使条理清楚简明扼要。能清楚地反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可将患者原话记录。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，勿做闲谈资料，这也是医德的重要内容。

　　2.精神检查的原则和内容

　　(1)精神检查的特点：精神检查与病史收集对精神障碍的诊断具有同等重要的意义。正如前述，精神检查主要是通过与患者交谈和观察来发现患者精神活动是否异常，存在哪些精神症状，为症状学和疾病诊断学提供依据。

　　(2)精神检查的一般原则

　　1)建立良好医患关系：医生仪表整洁、端庄，态度坦诚、接纳，尊重患者，友善的举止，安慰与鼓励的语言使患者情绪稳定放松，使患者感到温暖和支持，促进患者表达。医生先作自我介绍与称谓，再询问如何称谓患者。

　　2)先问一般性问题，后提特殊问题：如先问患者的一般情况，然后使用一些过渡句过渡到实质性问题，即患者的临床症状。

　　3)先提开放式问题，后提封闭式问题：先通过开放性提问了解病人病情，然后用封闭式问题核实病情或症状内容。

　　4)耐心倾听患者的叙述：在面谈过程中向患者提问后，要留给患者比较充分的时间让患者自己谈出自己的内心体验，他(她)的观点，看法等。不要随便打断患者的谈话，除非患者的谈话离题太远，此时医生可以使用一些引导句把谈话引导回到谈话的主题上来。

　　5)在接谈过程中除了言语性交流外还注意非言语性交流，如眼神、手势、身体的姿态等，构成了非言语交流的主体。

　　6)把握好接谈的节奏和主导谈话的要点与中心内容，兼顾一般又要突出重点。

　　7)在接谈过程中对患者的症状医生不要急于纠正，更不要予以反驳或辩驳。

　　8)医生的语言应通俗易懂，避免使用医学术语;避免审讯式提问。

　　9)环境要保持安静、不受干扰，交谈时间：20～45分钟。

　　10)恪守职业道德

　　(3)精神检查的内容

　　1)一般情况：这是最先的观察所得的印象。包括：定向力，意识状态、面容、仪表服饰，面部表情，姿势行为、动作同环境的接触，生活能否自理，睡眠状况，自知力。

　　2)认识活动

　　a.感知觉障碍：感觉，知觉障碍。知觉障碍最常见的形式是幻觉。注意幻觉种类、性质、频率;对患者的影响，患者对幻觉的反应。

　　b.思维障碍：分为思维形式障碍与思维内容障碍。

　　患者言谈的量和速度，了解患者的思维形式和逻辑、联想的特点;言谈的内容，了解患有妄想的性质及种类。

　　C.注意障碍：有无注意增强、减退及注意涣散等。

　　d.记忆障碍：包括即刻记忆、近事记忆及远记忆力。有无记忆增强、减退，有无遗忘，逆行性或顺行性遗忘，有无虚构、错构。

　　e.智能障碍：一般可以通过对患者的计算力、常识、理解力、判断力和抽象思维来判断患者有无智能障碍。

　　3)心境与情绪障碍：通过患者自发表达的情感，询问和观察情绪反应来判断患者有无心境与情绪障碍。常见形式有情感低落、情感高涨、情感淡漠、焦虑和恐惧等。

　　4)意志和行为障碍

　　常见意志障碍有～意志增强、意志减弱、意志缺乏。

　　常见行为障碍有一精神运动性兴奋、精神运动性抑制等。

　　(4)精神检查中应注意的问题

　　1)精神检查内容已在前面已阐明。对于神志清楚、比较合作的患者，主要是通过交谈了解其内心体验和感受。在作精神检查记录时应避免采用症状学术语概述，应以患者的语言系统地加以描述。

　　2)对兴奋、木僵、不合作患者的精神检查：对这种患者检查是困难的，只有通过耐心、细致地观察患者的言行表情。可注意以下方面。

　　a.一般外貌：可观察患者意识状态、仪表、衣着如何、接触情况、合作程度以及睡眠饮食、生活自理情况等。

　　b.自发言语：内容如何，有无模仿言语，对问题是否回答、应答速度与声调如何，缄默不语患者是否能用文字表现出来，有无失语症。

　　C.面部表情：有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等。有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情。对医、护人员及家属亲友的态度反应如何。

　　d.动作行为：有无特殊姿势，动作增多或减少，有无刻板动作、模仿动作，动作有无目的性，有无违拗、被动服从、冲动、伤人、自伤的行为。

　　3)对器质性精神病患者的精神检查：对有脑器质性精神病及症状性精神病患者的精神检查，除做一般的精神检查外，还应重点做以下检查：

　　a.意识状态：根据患者与环境的接触，感觉阈是否增高，定向力有无障碍及注意力减低。思维迟钝或不连贯，事后有无遗忘等来判断有无意识障碍。

　　b.记忆力：记忆力检查常以顺背数字、倒背数字、回忆近期生活事件及往事，如重要的个人经历，以了解患者的识记、近记忆力及远记忆力有无减退、有无遗忘，以及有无虚构、错构。

　　C.智能检查：可根据患者的文化水平、生活经历、社会地位的不同情况选择合适的内容进行。一般可根据记忆、计算、常识、理解、抽象概括能力，综合判断患者有无智能减退或痴呆。计算最常用心算100一7连续递减至2为止，看患者能否完成或发生错误时能否及时纠正(正常在1～2分钟内完成)。常识及理解抽象概括能力可比较两种东西的相同点、不同点，解释成语如过河拆桥、虎头蛇尾、坐井观天，解释寓言如愚公移山、乌鸦与狐狸的故事等判断智能有无障碍。

　　d.人格变化：可将患者发病前后的人格加以比较。

　　4)对有幻觉、妄想患者的精神检查：有此类症状的患者一般自知力欠缺，不认为是病。多不主动向医师谈及。需要加以询问和追问。

　　如检查感知障碍时，询问患者有无幻听，可问患者“独自一人时，听到有没有人与你说话”，如患者说有，即可问“声音从哪里来，男的还是女的，熟悉的还是不熟悉的，讲些什么，是赞扬声还是辱骂声，是经常出现还是偶尔出现等”，并要注意患者对声音的态度，如有的患者以棉花塞耳、或有掩面、捂鼻等的表现时，可能有相应的幻觉存在。与患者交谈时要注意患者的言语是否连贯.主题是否明确，回答是否切题，言语增多还是减少。概念之间逻辑性以及思维的内容如何。如考虑患者有妄想，可问患者“你们单位的同事或家人对你态度怎样?有没有人对你不友好的，暗中使坏的，故意为难的?”

　　为充分掌握患者的精神症状，一次诊断性精神检查不够，需反复多次检查。

　　3.精神疾病诊断的基本步骤

　　(1)病史采集：病史采集是诊断的最基本步骤，采集的基本内容在上面已有较为详尽的介绍，在此不再重复。精神科的病史采集主要的特点在于有的患者没有现实检验能力，因此供史者可能是患者的亲属或其他了解病史的人，而非患者本人。由于所站的角度不同、经历不同、对患者的关注程度不同以及对患者异常精神现象的看法不同，在提供病史时可能会出现这样或那样的偏差，采集病史者应该予以注意抓住患者所存在的主要问题。

　　(2)必要的躯体检查、神经系统检查。

　　(3)精神检查(有关内容见前)。

　　(4)必要的实验室检查。

　　(5)对精神症状的分析。

　　1)从病史和精神检查中提炼出症状。

　　2)将症状组合成为临床综合征。

　　(6)关于精神疾病诊断的层次问题

　　1)临床综合征的判断：对于精神疾病的诊断首先是通过对关键症状认定并以一个或多个主要症状为核心总结出患者所存在的临床综合征，然后根据临床综合征进行初步的诊断。单一症状也可偶尔出现于正常人，因此对于诊断的意义不大，因而对于临床综合征的判断是诊断分析的重要步骤。

　　2)判断临床综合征对患者社会功能的影响：社会功能是指个体的工作能力、生活自理能力、社交能力和遵守法律、法规及道德规范能力的总称。个体上述某一方面的能力受到损害就是社会功能的受损。判断临床综合征对患者社会功能的影响是临床诊断应考虑的另一个重要问题。

　　3)病理生理机制的判断：根据躯体检查、神经系统检查以及实验检查的结果，对患者所存在的临床综合征的病理生理机制进行判断或推断，对于最后明确诊断、鉴别诊断以及进行有针对性的治疗非常重要。

　　4)病因的判断：判断精神障碍临床综合征的病因一般不容易，但对某些能够确定病因的临床综合征应确定或推断病因，如精神发育不全、急性应激障碍等。

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