2020年临床执业医师实践技能考试真题（十一）（7月10日网友分享版）

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简要病史：女性，39岁，间断双下肢水肿1个月。既往有风湿性二尖瓣狭窄病史1年

本例相关的病史采集应包括：

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别

(1)发病诱因：有无感染、劳累等，是否与月经有关。

(2)水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系

(3)伴随症状：

1)局部皮肤是否有增厚、红肿、发热或压痛，局部是否有静脉曲张。

2)尿量、尿色、是否有夜尿增多。

3)是否有皮疹、脱发、光过敏、口腔被疡、局部皮肤增厚、变硬等。

4)是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、体重下降、便秘、腹待等症状。

5)是否有厌食、皮下脂肪减少。

2.诊疗经过

(1)发病以来是否曾到医院就诊，有无做过相关检查，如血、尿、粪便常规;生化检查，胸片、心电图、超声心动图、腹部B超，甲状腺功能等，结果如何。

(2)用何种药物治疗，如是否用过利尿利等，效果如何。

3.-股情况发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况等。

(二)其他相关病史

1.家族遗传病史，药物过敏史，月经、婚育史，有无毒物接触史，是否到过疫区，是否有导致水肿的用药史。

2.与该病有关的其他病史是否有慢性肺病、心脏疾病史：是否有结缔组织疾病病史：是否有肝炎、肝硬化病史等。

试题编号：94

病历摘要：男性，35岁，突发上腹部剧痛5小时

患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，腹部很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效，发病以来未进饮食，未排尿、排便，既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗，无药物过敏史及手术，外伤史，无烟酒嗜好。

查体：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，心肺检查未见异常，腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。

实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.85，Plt200×109/L。

评分标准

一、初步诊断(4分)

1.急性弥漫性腹膜炎(1分)

2.十二指肠溃疡穿孔(答“消化性溃疡穿孔”得2分)(3分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)

1.急性弥漫性腹膜炎

(1)体温37.8℃，腹式呼吸消失，板状腹，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，肠鸣音消失。(1分)

(2)血白细胞及中性粒细胞比例增高。(1分)

2.十二指肠溃疡穿孔

(1)餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，腹部很快波及右下腹。(1.5分)

(2)十二指肠溃疡病史，未正规治疗。(1分)

(3)查体：肝浊音界消失。(0.5分)

三、鉴别诊断(4分)

1.急性阑尾炎(1分)

2.急性胆囊炎(1分)

3.急性胰腺炎(1分)

4.急性肠梗阻(1分)

四、进一步检查(5分)

1.立位腹部X线平片或透视。(2分)

2.腹部CT或B超。(1分)

3.血、尿淀粉酶测定。(1分)

4.诊断性腹腔穿刺。(1分)

五、治疗原则(4分)

1.禁饮食，胃肠减压。(1分)

2.补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗。(1分)

3.急症手术治疗。(2分)

试题编号：54

病历摘要：21岁，女性，一年前开始咳嗽，偶尔咳，白色泡沫痰可自行解，或用或治疗后缓解，每于雾霾天气也可发作，都可自行缓解，1天前在田间焚烧秸秆儿时再次发作，不能缓解就医，听诊肺部哮鸣音，轻微喘息，肺部哮鸣音别的，一切阴性。

试题编号：79

病历摘要：女性，五十多岁，反复发作胸痛，每次几分钟，休息后可缓解，不头痛，有腹泻，之前医院就诊心电图正常。既往糖尿病，口服降糖药无药物过敏史。查体

诊断：1.冠心病稳定型心绞痛心功能Ⅰ级(NYHA分级)

2.2型糖尿病

治疗：1.去除诱因，糖尿病饮食，适度运动

2.使用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛

3.抗血小板聚集药物治疗

4.必要时行冠状动脉介入治疗

5.控制血糖

6.冠心病二级预防

病历摘要：男性，21岁。咳嗽、发热5天

5天前无明显诱因出现干咳，伴发热，体温波动于37.2～38.3℃。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示：WBC8.3×109/L，N0.73。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。

查体：T37.5℃，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg，一般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。

分析步骤：

(一)初步诊断

肺炎支原体肺炎。

(二)诊断依据

1.青年人，急性起病。

2.干咳、中低热，对头孢菌素治疗效果欠佳，单位有可疑小流行。

3.WBC基本正常。

4.胸片表现以间质性病变为主。

(三)鉴别诊断

1.细菌性肺炎。

2.急性支气管炎。

3.肺结核。

病历摘要：女性，29岁。主因“关节痛5个月，双下肢紫癜4个月”入院

患者5个月前无诱因出现多关节疼痛，累及双肘关节、腕关节和膝关节，未诊治。4个月前出现双下肢散在紫癜，伴乏力、口干、脱发，当地医院查血小板89×109/L，予对症治疗，症状减轻。2周前再次出现双下肢散在紫癜，复查血小板34×109/L，为进一步诊治收入院。

查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，双下肢散在紫癜，双侧耳后及左颌下分别触及一个0.5cm×1.5cm大小淋巴结，质软，轻压痛。双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。心、腹查体未见异常。双膝关节压痛阳性，各关节无肿胀。

辅助检查：血常规白细胞3.0×109/L，血红蛋白109g/L，血小板38×109/L;血沉34mm/1h;尿常规正常。ANA(+)，抗dsDNA抗体(+)，抗Sm抗体(﹣)，抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)，抗心磷脂抗体(﹣)，C3 0.34g/L;胸部X线片见双侧少量胸腔积液。

分析步骤：

(一)初步诊断

系统性红斑狼疮

(二)诊断依据

患者为青年女性，疾病累及运动系统(多关节痛)和血液系统(血小板减少、白细胞减少、贫血)等多个系统，因此系统性红斑狼疮为最可能的诊断。结合实验室检查，患者有多种自身抗体阳性，同时补体下降，系统性红斑狼疮的诊断可以成立。该患者具备分类标准中以下几条：①血液系统受累;②多关节疼痛;③双侧胸腔积液;④ANA(+);⑤抗dsDNA抗体阳性。

(三)鉴别诊断

1.特发性血小板减少性紫癜。

2.原发性干燥综合征。

3.淋巴瘤。

4.感染。

(四)进一步检查

1.骨髓穿刺涂片。

2.超声心动检查。

3.24小时尿蛋白定量、尿沉渣、Cr。

4.肝功能。

5.必要时行腮腺造影、腮腺活检。

(五)治疗原则

1.早期使用大剂量糖皮质激素。

2.规律用药，注意药物不良反应。

3.治疗目的是控制疾病活动，保护脏器功能。

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