2020年临床执业医师实践技能考试真题（十二）（7月10日网友分享版）

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病历摘要：男性，42岁，司机。反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时

患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。

查体：T38℃，P106次/分，R28次/分，BP140/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛阳性，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。

立位腹部X线平片;右隔下可见“新月状”游离气体影。

分析步骤：

(一)初步诊断

胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)，急性弥漫性腹膜炎。

(二)诊断依据

1.在慢性上腹痛的基础上突然剧烈腹痛，由上腹部开始，很快波及全腹，推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。

2.板状腹、全腹压痛及反跳痛，肠鸣音弱。

3.立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是诊断胃肠道穿孔的重要依据。

(三)鉴别诊断

1.急性胰腺炎。

2.胆石病，急性胆囊炎。

3.急性肠梗阻。

(四)进一步检查

1.诊断性腹腔穿刺。

2.B超腹腔及肝、胆、胰、肾。

(五)治疗原则

1.禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克治疗。

2.纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。

3.做好术前准备，必要时进行手术治疗——穿孔修补术。

病历摘要：女性，45岁。腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气2天

患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物量约1000～2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往大小便正常，3年前曾做阑尾切除术。

查体：T37℃，P100次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。

直肠指检：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。

辅助检查：Hb160g/L，WBC14.0×109/L，K+3.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。

X线腹部平片检查发现有多个气液平面。

分析步骤：

(一)初步诊断

肠梗阻(机械性完全性单纯性低位小肠梗阻)，低钾血症。

(二)诊断依据

1.有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻的常见原因。

2.腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止2天，是典型的肠梗阻症状。

3.腹部膨隆，肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻的表现。

4.X线腹部平片有多个气液平面，为肠梗阻诊断的主要依据。

5.水、电解质平衡紊乱，血清钾仅3.0mmol/L，属低钾血症。

(三)鉴别诊断

1.急性胃肠炎。

2.输尿管结石。

3.肠道肿瘤。

(四)进一步检查

1.尿常规。

2.影像学。

3.复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度。

(五)治疗原则

1.禁饮食、留置鼻胃管进行持续的胃肠减压。

2.输液维持血容量和水、电解质平衡，包括适当补钾和纠正酸中毒。

病历摘要：女性，26岁。停经42天后阴道流血6天，下腹痛1小时

患者于6天前开始少许阴道淋漓出血，10天前自查尿妊娠试验(±)，1小时前突发右下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀感。呕吐一次，为胃内容物，无腹泻，小便正常。既往月经(3～4)/30天，血量中等。2年前人工流产一次，结婚近一年，未避孕，未孕。

查体：T36.5℃，P124次/分，R24次/分，BP80/40mmHg。心率124次/分，律齐，面色苍白。全腹肌紧张，压痛反跳痛以右下腹明显，移动性浊音可疑。

妇科检查：外阴(﹣)，阴道少许暗色血，宫颈光滑，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫前位正常大小，右侧附件区可及一界限不清的质软包块。

辅助检查：WBC5.8×109/L，Hb85g/L，PLT210×109/L。

分析步骤：

(一)初步诊断

1.异位妊娠，破裂。

2.失血性休克。

3.贫血(中度)。

(二)诊断依据

1.异位妊娠，破裂：停经，阴道少量出血，急性下腹痛。人工流产史，不孕史。以右下腹为著的压痛反跳痛。妇科检查：宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，右侧附件区可及界限不清的质软包块。

2.失血性休克：BP80/40mmHg;P124次/分。

3.贫血(中度)：面色苍白，Hb85g/L。

(三)鉴别诊断

1.流产

2.卵巢囊肿蒂扭转

3.黄体囊肿破裂

4.急性输卵管炎

5.急性阑尾炎

(四)进一步检查

1.血β-hCG检测。

2.B型超声检查。

3.阴道后穹隆穿刺。

4.术前化验。

(五)治疗方案

补充血容量，抗休克治疗同时立即行手术治疗。

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