社会创新管理与公立医院改革

　　一、社会管理创新是我国社会各领域的一项重要任务

　　在社会经济发展新时期，中央提出“加强社会建设和管理，推进社会管理体制创新”的新课题、新任务。2007年党的十七大报告提出要“建立健全党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的社会管理格局”;2011 年2 月19 日，胡锦涛总书记在中央党校专门就社会管理做了重要讲话，指出“社会管理说到底是对人的管理和服务”，“社会管理要搞好，必须加快推进以保障和改善民生为重点的社会建设”，并就当前要重点抓好的社会管理工作提出八点意见。党的十八大报告中再次明确提出“在改善民生和创新管理中加强社会建设”，要构建中国特色的社会主义社会管理体系，根据这些重要文献和讲话精神，深刻认识我国现阶段社会经济发展的主要特点，将社会管理体制创新放在更加突出的地位，统筹谋划中长期的社会经济持续发展，是一项急迫的任务。

　　(一)当前推进各项改革的社会经济背景已经与30年前有了根本的不同

　　改革开放30多年后，多种所有制经济并存，收入差距拉大，市场经济有了相当的发展，各行各业的利益关系已经形成。在这种情况下进行改革，要更加重视科学、民主的程序，更加注重整体规划和系统推进;用那种粗线条、拍脑袋、急功近利的非理性办法去改革，不但很难取得成效，还很可能带来一系列不良的后果。现在有的人，特别是既得利益者不愿意改革，受到分配不公所影响的人亟盼改革。同30年前相比，现在的改革多数情况下是“存量改革”而不是增量改革，摆脱利益集团的束缚和干扰，调整现成的利益格局，稳步推进改革，“拿捏改革火候”的要求更高了，这是我们需要重新审视并不断调整完善各种政策策略的重要前提条件。

　　(二)在改革理论上，政治、经济体制改革的“二分法”已经过时，应该将社会体制改革作为同等重要的改革领域加以规划和落实

　　政治经济体制改革的提法是有着很强的时代色彩。在改革开放之初，我们工作的重点是改革开放发展经济，让一部分人先富起来。当时的主要矛盾是如何解决温饱问题;而改革30年后，当经济发展和温饱问题解决后，社会问题凸显出来，在基本建立了社会主义市场经济体制之后，社会组织的发展成为了突出问题。如果我们再继续沿用政治和经济体制改革的“二分法”，就无法将社会体制改革摆在更加突出的问题，也很难有效地解决当前突出的社会问题。笔者认为应该用“政治、社会、经济体制改革”的“三分法”代替“政治、经济体制改革”的提法，并应依着经济领域、社会领域和政治领域的顺序依次改革。当然，不管经济领域改革还是社会领域的改革，都需要与政治领域改革协同进行，不可能截然分开，但是在改革的主攻方向和重点内容上，应该有所侧重，明确阶段目标，这样才能取得积极的阶段性成果。笔者认为当前重点进行社会体制的改革是最为迫切、最为有效、最为可行的选择。这是因为社会体制改革既可以巩固经济体制改革的成果，同时又为深入进行政治体制改革创造条件。这样选择的一个基本判断是，单独进行经济体制改革很难持续，而跳过社会体制改革去进行政治体制改革无疑难度很大，风险也很大，搞不好会影响整个改革的进程。因此，进行以社会体制为主要内容的，相应推进政治体制和经济体制协同配套的改革，是一个比较现实的选择。

　　(三)构建“尽责的有限政府”是社会体制改革的重要条件

　　改革开放之初，随着工作重点转移，政府更多的注意力和财力放在了经济领域，之后随着经济的发展以及民生问题的突出，党和政府确立了建设小康社会、构建和谐社会的目标，高度重视民生问题，近年来加大了对民生领域的投入。例如，在卫生领域大致的投入情况是，政府投入占卫生支出经历了由高到低，再由低到高的过程。1978年后卫生总费用一直处在较低比例，1980年卫生总费用占GDP的比重仅为3.28%，在1990年以前，卫生总费用一直处在较低比例。[1]政府用于公共卫生服务的经费绝对额在不断增加，但是它在国家财政支出中的比例呈不断下降趋势，从1996年的2.36%下降到2000年的1.71%。2003年SARS以后，我国卫生总费用又持续增长，从1978到2006年，卫生总费用从110.2亿元，增加到9843.34亿元，经过几年的低谷期后，卫生总费用在国民经济中所占的比重表现出了一种迂回上升态势。①在民生投入方面可以说是一个走向尽责的政府，但是，毋庸讳言，目前还存在政事不分的情况，对社会事务管理承担过多，压力过大。例如，在医改领域，中国人民大学第八套医改建议方案，其中最首要的一点就是提出了政策分析框架，将公共卫生、医疗服务、药品和医疗保障分成四个领域，根据四个领域的不同特点来确定政策基本原则以及政府的职责和市场的分工。一些领域适合政府直接去做，比如公共卫生。而在另外一些领域，不一定要求政府做，也不适合政府完全做。在国际惯例上，也没有哪个政府完全做的。应该按照这个原则，适当分工。否则和“小政府、大社会”的整体改革是不相符的。只有将政府的职责、职能和边界理清楚，才能合理划分和界定出社会管理的内容和范围，社会管理才能发挥出为政府行政管理帮忙、分忧、解难的作用。因此，要构建一个“尽责的有限政府”。

　　(四)培育公民参与和善于进行社会管理的意识和能力

　　西方经济学理论描述了市场的威力，可以对资源配置和使用的效率发挥无可替代的重要作用，而经济学理论的信奉者则试图用经济学来解释和改造世界。其实，市场不是万能的，经济学也承认这一点，他们给弥补“市场失灵”开出的药方就是靠政府提供公共产品来矫正市场缺失。但是，从公共管理角度看，市场机制缺乏的不仅是公共产品的供给，还有社会管理和社会服务。市场机制除了传统意义上的市场失灵等缺失外，还往往伴生了很多负面的东西，如产品和服务质量问题，市场诚信问题、违法犯罪问题、贪污腐败问题、解决这些市场机制导致的副产品光靠政府还不够，就要靠良好的社会管理和公民的积极参与。现在社会管理的组织形式和公民参与的方式正处在探索和试点阶段，需要打造有利的政策环境，夯实社会管理的基础，这项工作具有重要的长远意义，是积极稳妥推进各项改革的战略步骤。

　　二、公立医院改革是社会管理创新的应有之意

　　从一些发达国家的经验来看，随着社会的不断发展，市场经济的不断完善，非营利组织都得到了蓬勃发展，尤其是在医疗领域，非营利医院更是扮演着重要的角色。发展非营利组织是社会发展的需要，也是弥补市场和政府缺陷的需要。非营利组织在促进社会经济发展、构建和谐社会中发挥着独特的作用。目前普遍接受的定义是非营利组织应该具备非营利性、组织性、自治性、民间性和志愿性等五个方面的特征。国际上普遍将医院分为三类：公立医院、私立非营利医院、私立营利医院。从国际经验来看，“非营利性”医疗机构可以有两类：一是按照非营利模式由私人设立的医院，如美国的非营利医院;二是典型的公立医院或者按照非营利模式改革的公立医院,如英国的公立医院。这两类机构在非营利性这一点上是相同的，但在组织模式和性质上是不同的，不能混淆。公立医院在没有完全按照非营利组织特征进行全面改造，成为一个独立于政府之外的非营利组织之前，是不能简单视为非营利机构的。由此可见，公立医院改革从功能目标上看是为了解决看病问题，从组织构建目标上看是打造“四分开”的新型非营利医疗机构，是一种社会组织的创新工作。[2]

　　医务人员的队伍是一支专业化程度很高的人才队伍，具有专业性强、工作强度高，拥有医疗决策优势、多层的委托-代理关系、职业风险系数高等特点。因此，国际经验是对医务人员的执业准入、考核以及薪酬待遇等都引入行业自律的机制进行管理，其实这也是社会管理的一个典型例证[3]。同时，对医疗服务领域的管理和医疗服务质量的评价都离不开患者的参与，患者体验是医疗质量的重要指标之一，同时，患者参与也是增进医患了解，协调医患管理的重要途径。

　　三、社会管理创新背景下公立医院改革的主要措施

　　(一)建立从宏观到微观的分层协同治理模式

　　公立医院的改革应该分三个层次，应该进行分层协同治理，就是针对过去有的地方重点改革医疗机构，有的地方重点改革“管办分开”，但是效果都不是特别明显。

　　第一个层面是政府层面，包括地方各级政府。这个层面不仅包括卫生部门，也包括相关部门，所有涉及公立医院的职能部门都应根据改革目标相应进行职能调整和创新。第二个层面就是公立医疗机构，公立医疗机构要建立法人治理结构。怎么样把国有资产的管理决策权同整个运营决策权、执行，还有监督相结合，让他们各得其所，能够发挥各自积极性;第三个层面是我们以往重视不够但也很重要的，那就是科室和医生层面。政府层面的改革，重点是转变职能、改进管理服务方式。医院层面的改革，重点是法人治理结构、科学民主决策。科室层面的改革，重点是医务人员的绩效、管理、薪酬和医患协调，这三个层面的改革举措协调一致，同步推进。分层目的在于“协同治理”，为了提高服务质量，加快病床周转，改善医患关系，或者提高绩效，不管是哪一个主题，都得要三个层面形成一个协同互动，这三个层面各自从上面大政方针，到政策，再到具体管理细则，都要协调一致，只有这样工作才能落到实处，公立医院改革才能推下去。

　　(二)注重加强和创新行业自律管理

　　目前，国际上多数发达国家和地区都建立了比较健全的医师行业自律管理体系。美国的医学团体很多，有全美医师协会与各专科医师协会以及各州的团体等专业协会。协会十分注意依法制定和实施行业规划和行业标准，对本行业进行自我监督、约束和管理。其制定的各种医疗规程，不仅是指导医生规范行医的标准，也是法院处理医疗纠纷的依据之一，从而在客观上也起着补充和完善法制的作用。英国医学界各行业都有自己的行业协会，用于自律，自卫、自查，包括医师协会，护士协会，牙医协会等等。作为行业自律组织的皇家医学会有数百年历史，并在19世纪中叶正式获得政府授权对医疗行业医生教育、从业资格等实施准入监管。[4]国际经验表明，这些专业的行业自律组织是重要的社会管理的组织管理方式。中央已经提出了行业组织发展和改革的总体目标和要求，未来在转变政府职能的同时，应重点培育和发展行业协会，并使之成为行业管理的重要支柱力量。发展壮大医疗机构的行业自律组织，重在建构完备的自律主体，鼓励其在行业准入，标准制定，监督管理、惩戒以及维权等方面发挥更大作用。

　　(三)倡导民意代表或社会机构参与医改和公立医院的治理

　　当今，社会发展要求对改革方案设计的精细化程度有很大提升，改革难度加大了，但是我们有条件走出一条科学民主的决策之路。如果只提发展、只提民生、只提福利，遇到问题就想“用钱来摆平”，不注重制度建设，不按照科学民主的程序去做这些事情，就很可能掉入福利主义陷阱和经济滞胀的困境，其结果是现有的福利都不能得到持续的保障。新医改方案明确提出鼓励社会资本发展医疗卫生事业，除了鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构之外，还包括积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。新医改方案同时又明确了：“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和老师参与的公立医院质量监管和评价制度。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。”从政府角度来看，仅仅出人出钱兴办公益事业还不够，时间长了以后会出现效率低下的问题。为避免此类问题，我们还是需要社会的参与和监督，包括居民、患者、各类组织和新闻媒体，有畅通的沟通渠道和评价机制，让他们有发言权，有机会去参与评价和监督，只有这样才能保证财政投入和人员工作有效率。其次从市场角度看，我们应当注意借鉴国外经验，运用社会管理机制来弥补市场失灵、信息不对称。除了行业自律组织外，还有慈善组织、审计会计组织、独立研究机构和新闻媒体等，通过这些组织的参与，可以把市场竞争中政府监管不到、不方便管理的交予社会管理。现在我们只看到了要有市场参与，但是市场交给谁管理并没有解决，形成现在的两难局面，想要交出去不敢，真的交出去了又管不了，这就是为什么医疗领域中的市场参与经常会出现问题，社会认同度也不高的原因。从这个角度看，未来医疗领域是加强和创新社会管理的重点领域，只有加强社会管理，医改的路子才能走得稳，走得远。

　　参考文献

　　[1]王绍光.中国公共卫生的危机与转机[M].北京：中信出版社，2003.

　　[2]王虎峰.国际非盈利医疗机构发展概述[J].国外社会科学,2009(3).

　　[3]王虎峰. 善待医生 医改应做出制度保障[N].健康报，2008-02-14.

　　[4]金志霖.英国行业史[M].上海社会科学出版社，1996：85.

　　[作者简介]王虎峰，中国人民大学医改研究中心主任、中国人民大学公共管理学院教授、博士生老师;李 蔚，中国人民大学公共管理学院博士研究生。

来源：《行政管理改革》

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