2014社会工作者法规与政策复习重点:基本医疗保险

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　　第二节 基本医疗保险法规与政策

　　1.城镇职工基本医疗保险的覆盖范围和缴费办法

　　覆盖范围

　　《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定

　　所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理

　　铁路、电子、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险

　　缴费办法

　　城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整

　　个人缴费基数不是以本人基本工资或标准工资为基数，而是以国家统计局规定的工资收入统计口径为基数，即以包括各类奖金、劳务收入和实物收入等在内的所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费。个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资收入中代扣代缴

　　2.城镇职工基本医疗保险的统筹模式和补偿方式

　　统筹模式

　　《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定，城镇职工基本医疗保险制度要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定

　　补偿方式

　　城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或由个人自付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例

　　统筹基金的支付范围明确以后，个人账户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付

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　　3.城镇职工基本医疗保险基金管理和监督以及有关人员的医疗待遇

　　基金管理和监督

　　《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用

　　社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。基本医疗保险基金的银行计息办法：

　　(1)当年筹集的部分，按活期存款利率计算

　　(2)上年结转的基金本息，按3个月期整取银行存款利率计息

　　(3)存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承

　　《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》明确规定，个人账户原则上要实行钱账分管，个人当期的医疗消费支出可采取划账的形式，最后由经办机构定期与定点医疗机构和定点药店统一进行结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出

　　有关人员的医疗待遇

　　(1)离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决

　　(2)二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决

　　(3)退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾

　　(4)国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定

　　(5)企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本

　　4.城镇职工基本医疗保险医药服务管理

　　医药服务方面

　　(1)以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;专科疾病防治院(所、站);经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心(站)

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　　(2)定点医疗机构应具备以下条件：符合区域医疗机构设置规划;符合医疗机构评审标准;遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备

　　(3)愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供相关材料

　　(4)参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报统筹地区社会保险经办机构

　　(5)获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可选择3～5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1～2家基层医疗机构

　　(6)参保人员对就医的定点医疗机构，可在先定1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续

　　(7)参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药

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