2008年中西医结合执业医师实践技能病例分析(一)

　　第一站　辨证论治题

　　(根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治)

　　范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。

　　患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少;烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒;阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg.舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

　　第二站　基本操作

　　(模拟操作或演示下列问题)

　　1.“隔蒜灸”如何操作?

　　2.演示墨菲氏征(Murphy征)操作。

　　3.气管的检查方法及临床意义。

　　4.虚脱的针灸技术应用。

　　第三站　临床答辩题

　　(病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答)

　　1.急性菌痢(包括中毒型)的诊断要点是什么?

　　2.简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。

　　3.膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么?

　　参考答案

　　第一站　病例分析

　　一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。

　　主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。

　　现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少;烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少;烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒;阴道干涩，尿少色黄。

　　既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。

　　过敏史：无药物过敏史。

　　其他情况：末次月经2005年11月20日。

　　体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。

　　发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性?音;心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

　　实验室检查：

　　血清内分泌检查：促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

　　辨病辨证依据：

　　中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少;烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒;阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。

　　中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少;烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒;阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。

　　病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少;腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软;肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出;肾阴不足，虚热内生，故五心烦热;虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦;精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒;虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄;舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。

　　中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热;或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏;或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据：

　　(1)女性，特定年龄阶段发病。

　　(2)月经紊乱，烘热汗出1年余。

　　(3)血清内分泌检查：促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

　　西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想;或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。

　　诊断：

　　中医诊断：绝经前后诸证(肾阴虚证)。

　　西医诊断：更年期综合征。

　　中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。

　　方药：左归饮合二至丸加减。

　　熟地20g　山药20g　枸杞15g　山萸肉10g

　　地骨皮15g　茯苓15g　炙甘草6g　女贞子15g