2013年初级护师考试外科护理：脊髓损伤病人的护理

    2013版卫生资格“考试宝典”上线 海量题库 免费升级

　　(一)病因病理

　　1.病因脊髓损伤是脊椎骨折、脱位的严重并发症，移位的椎骨或突人椎管内的骨折片，可压迫或损伤脊髓或马尾神经，引起瘫痪。若损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失，为不完全瘫痪;若这些功能完全丧失为完全瘫痪。骨折在胸腰椎引起脊髓损伤出现下肢瘫痪，称为截瘫;如颈髓损伤，双上肢也出现瘫痪，称为四肢瘫痪或四瘫。

　　2.病理 按神经损伤的程度分为

　　(1)脊髓震荡(脊髓休克)：与脑震荡相似，脊髓受到强烈震动，脊髓仍保持完整，从组织形态学上无病理改变，只是出现暂时性的功能障碍，短时即可恢复，是脊髓损伤最轻一种。

　　(2)脊髓挫伤：外观似完整，但内部有不同程度的改变，轻者点状出血、轻度水肿，重者大出血、细胞破坏、神经传导纤维断裂等，可引起脊髓软化或瘢痕形成。

　　(3)脊髓受压：骨折脱位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎间盘、血肿及黄韧带都可突入椎管或直接压迫脊髓，引起脊髓的改变，如及时去除压迫脊髓功能有可能恢复，若压迫时间过久，脊髓变性、软化坏死，不易恢复。

　　(4)脊髓断裂：损伤重，脊髓的连续性中断，可为不完全断裂和完全断裂，前者常伴有挫伤，称为脊髓挫裂伤。脊髓断裂恢复无望。

　　(5)马尾神经损伤：第二腰椎以下脊椎骨折脱位可导致马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪，马尾神经很少发生完全断裂。

　　(二)临床表现

　　1.脊髓震荡 损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分、数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。

　　2.脊髓挫伤和脊髓受压伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失，可以是单侧，也可双侧，双侧多在同一平面。其预后决定于脊髓损伤的程度、受压解除的时间。一般2～4周后逐渐演变为痉挛性瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段损伤表现为四肢瘫，上颈段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪，下颈段损伤表现为上肢弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。

　　3.脊髓半切征(Brown Sequard征) 损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。

　　4.脊髓断裂 损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能完全丧失。

　　5.脊髓圆锥损伤 成人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，当第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥，表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。

　　6.截瘫指数 脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤的程度不同，瘫痪的表现也有差异。截瘫指数是将瘫痪程度量化，截瘫指数分别用“O” “1” “2”表示，“O”代表没有或基本没有瘫痪; “1”代表功能部分丧失;“2”代表完全或接近完全瘫痪;一般记录肢体的自主运动、感觉及两便的三项功能，最后数字相加即是该病人的截瘫指数。

　　(三)辅助检查

　　1.实验室检查 除检查血、尿、便常规外，要进行血、尿的生化检查，包括血pH值、钾、钠、氯、磷、尿素氮、磷酸酶、动脉血氧分压和二氧化碳分压等。

　　2.X线检查 尽早拍X线片，包括整个脊柱的正、侧位，必要时拍斜位，观察骨折、脱位及移位情况。脊髓造影经颅底穿刺，注入造影剂，观察造影剂下流是否受阻。

　　3.CT、MRI 可显示脊髓受压和椎管内软组织情况。

　　(四)并发症

　　脊髓损伤并发症较多，其中较常见的有以下几种。

　　1.瘫痪 脊髓损伤部位和程度不同，表现各异。高位颈髓损伤可能来不及瘫痪已经死亡，低位颈髓损伤出现高位截瘫，即四肢瘫。胸腰髓损伤导致截瘫。

　　2.呼吸道并发症脊髓损伤瘫痪病人长期卧床，呼吸道内大量分泌物不能排出，引起坠积性肺炎。若为颈髓损伤呼吸功能直接受到影响，肺的呼吸靠两组肌肉完成，一组是由肋间神经支配的肋间肌完成胸式呼吸，另一组是由膈神经支配的膈肌完成腹式呼吸。当颈髓损伤后肋间肌完全丧失功能，胸式呼吸停止，而膈神经是由颈 3、4、5组成，第1、2颈髓损伤的病人立即死亡，第3、4颈髓损伤的病人直接影响到膈神经中枢而很快死亡。下部颈髓损伤有可能存活下来，但由于颈髓损伤后的水肿等病理变化，很可能影响到膈神经中枢，出现呼吸功能衰竭。呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓损伤的严重并发症。

　　3.泌尿系感染和结石脊髓损伤后括约肌功能障碍排尿异常，长期留置尿管，导致泌尿道的感染和结石。长期卧床又易发生骨质脱钙，尿中钙盐增加，促使泌尿系结石的形成。

　　4.皮肤压疮 脊髓损伤瘫痪病人长期卧床，皮肤感觉丧失，于是皮肤压在骨突起与床褥之间，长时间压迫发生局部神经营养障碍，供血不足，皮肤坏死形成压疮。

　　5.其他

　　(1)体温异常：是颈髓损伤后体温调节中枢丧失调节功能，病肉可出现体温过高或过低。

　　(2)腹胀、便秘：长期卧床胃肠功能受到抑制。出现消化功能和胃肠活动减弱，引起腹胀和便秘。

　　(五)治疗原则

　　1.固定 为防止脊髓进一步损伤，及早采取合适的固定。

　　2.解除脊髓受压 对椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解除，以免压迫过久发生不可恢复的损害，这是保证脊髓功能恢复的关键。

　　3.减轻脊髓水肿

　　1)应用激素治疗：地塞米松静脉点滴或甲泼尼龙冲击疗法。

　　2)脱水利尿：甘露醇静脉点滴。

　　3)高压氧治疗：尽早应用效果较好。

　　护理

　　(一)护理评估

　　1.健康史 评估损伤发生时间、原因、部位、急救措施及搬运方法。

　　2.身体状况

　　(1)全身情况：有无合并伤及并发症，如颅脑损伤、呼吸衰竭、休克等。

　　(2)局部情况：评定截瘫指数，了解瘫痪平面、程度、功能丧失状况、有无压疮等。

　　(3)心理状态：病人对截瘫的认知水平，承受能力，家人的态度。

　　(二)护理措施(含截瘫护理)

　　1.心理护理 脊椎骨折或伴有脊髓损伤，使病人心理负担很大，担心治疗效果、长期卧床、生活不能自理等，表现焦躁不安，性格改变，甚至轻生念头。要加强心理支持，主动关心病人，使其正视现实，增强治疗信心。

　　2.生活护理 加强生活护理，尽量满足病人生活需要。坚持做好基础、皮肤和口腔护理，加强大小便护理。鼓励病人逐渐锻炼，尽量做到生活自理。外伤性截瘫病人3个月后，指导病人练习坐起，逐渐使用拐杖或轮椅下地活动。

　　3.饮食护理 提供富有营养的易消化饮食，鼓励病人多吃水果蔬菜，多饮水。

　　4.体温异常的护理

　　(1)高热护理：病人体温可高达40～42℃，酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰囊等物理降温，应用冰袋冰帽加好衬垫，冰囊应用离被架，以免引起冻伤;药物降温;降低室内温度;冷却补液;多饮水，给易消化饮食。

　　(2)低温护理：注意保暖，提高室温，物理升温，给易消化营养丰富饮食。

　　5.截瘫并发症护理

　　1)呼吸道护理：骨折的疼痛、瘫痪的长期卧床、呼吸肌麻痹等因素均可导致呼吸不畅，发生坠积性肺炎，甚至呼吸衰竭。护理时鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同时，可雾化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀释分泌物利于排出，必要时吸痰。对于应用呼吸机进行辅助呼吸的病人，注意呼吸机的监管。有气管切开的病人，保持呼吸道通畅，加强气管切开的护理。

　　(2)泌尿系统护理：做好留置尿管的护理。早期留置尿管持续引流，2～3周后定时开放，每4～6小时开放1次，平时夹闭，以使膀胱充盈，防止膀胱萎缩及感染，并训练自律性膀胱。鼓励病人多饮水，可预防泌尿系统感染和结石。

　　(3)皮肤护理：截瘫长期卧床的病人，骨突起部位的皮肤长时间受压，易发生压疮。预防的关键是间歇性解除压迫。防治方法是床褥平整、保持皮肤清洁、应用气垫或分区充气床垫、定时翻身，每2～3小时1次，24小时不间断。对骨突起部位进行局部50%乙醇擦洗和按摩。已发生压疮的，浅表的可红外线灯烘烤，压疮深的去除坏死组织，换药，待炎症控制后植皮。

　　(4)其他:体温过高、过低，腹胀，便秘等。

小编推荐：2012年全国各地卫生资格考试成绩查询汇总

2013年卫生专业技术资格考试报考条件

2012年初级护师考试考前押题试题及答案解析汇总

全新套餐（状元班、榜眼班、探花班）优惠进行中

卫生职称各专业招生简章