2013年初级护师考试外科护理：急性梗阻性化脓性胆管炎

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　　急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。

　　(一)病因病理

　　胆管结石是最常见的梗阻因素，造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。

　　(二)临床表现

　　大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或有上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。对本病的诊断，主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症(Reynolds五联症)即可诊断。

　　(三)辅助检查

　　1.血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒;血小板计数降低;凝血酶原时间延长。

　　2.影像学检查：B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。

　　3.其他检查：B超、PTC和ERCP检查有助于明确梗阻部位、原因和程度。

　　(四)治疗原则

　　紧急手术解除胆道梗阻并减压。手术前短期积极准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效足量的抗生素、肾上腺皮质激素、维生素，及时使用多巴胺等扩张血管药物，防治急性呼吸衰竭和肾衰竭等。

　　(五)护理措施

　　1.手术前护理

　　(1)病情观察

　　1)生命体征及神志变化

　　2)腹部症状、体征变化

　　3)及时了解实验室检查结果。

　　4)准确记录24小时出入液量。

　　(2)缓解疼痛：

　　(3)改善和维持营养状态

　　1)入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。

　　2)营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖类、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。

　　(4)对症护理：

　　1)黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴;

　　2)高热时物理降温;

　　3)胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重;

　　4)有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理;

　　5)重症胆管炎者应加强休克的护理。

　　(5)并发症的预防：

　　1)拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。

　　2)肌注维生素K110mg，每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无副作用。

　　(6)心理护理

　　2.手术后护理

　　(1)病情观察：

　　1)生命体征，尤其是心率和心律的变化。

　　2)观察、记录有无出血和胆汁渗出，包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，量小时，表现为柏油样便或大便隐血;量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。

　　3)黄疸程度、消退情况。观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。

　　(2)T型引流管的护理：见胆管结石及胆管炎的护理。

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