2013妇产科主治医师考试辅导：四诊要点

　　妇科疾病的四诊要点，在对全身症状了解的同时，着重阐述经、带、胎、产方面的诊察方法。在临床上必须四诊合参，不可偏废。

　　一、望诊

　　根据妇科的特点，望诊时除观察患者的神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外，应注意观察月经、带下和恶露的量、色、质的变化。

　　1.望月经经量过多，多属血热或气虚;经量过少，多属血虚、肾虚或寒凝血滞;经量时多时少，多属气郁、肾虚。经色紫红或鲜红，多属血热;经色淡红，多属气虚、血虚;经色紫黯，多属瘀滞。经质稠粘，多届瘀、热;经质稀薄，多属虚、寒;夹紫黯血块者，多属血瘀。

　　2.望带下带下量多，是属病态，或因湿热较重，或由脾虚、肾虚，临证必当详辨。带下色白，多属脾虚、肾虚;带下色黄，多属湿热或湿毒;带下色赤或赤白相兼，多属血热或邪毒;带质清稀，多属脾虚、肾虚;带质稠粘，多属湿热蕴结。

　　3.望恶露恶器量多，色淡，质稀者，多为气虚;色鲜红或紫红，稠粘者，多属血热;色紫黑有块者，多为血瘀。

　　二、闻诊

　　闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。

　　1.如语音低微者，多属中气不足;寡欢少语，时欲太息，多属肝气郁结;声高气粗，甚或语无伦次者，多属实证、热证;嗳气频作，或恶心呕吐者，多属胃气上逆、脾胃不和;喘咳气急者，多属饮停心下，或肺气失宣。

　　2.鼻嗅气味了解病体及病室气味，以辨阴阳、寒热。在妇科主要是了解月经、带下、恶露等气味。若气味腥臭，多属寒湿;气味臭秽，多属血热或湿热蕴结;气味恶臭难闻者，多属邪毒壅盛，或瘀浊败脓等病变，为临床险症。

　　三、问诊

　　问诊是诊察疾病的重要方法之一，通过问诊可以了解患者的起居、饮食、特殊的生活习惯等，同时了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关情况，为诊断提供重要依据。在妇科疾病的诊察中，要熟练掌握与妇女经、带、胎、产有关的问诊内容。

　　1.年龄不同年龄的妇女，由于生理上的差异，表现在病理上各有特点，因此在治疗中也各有侧重。一般来说，青春期常因肾气未充，易导致月经疾患。中年妇女由于胎产、哺乳，数伤于血，肝肾失养，常出现月经不调、胎前产后诸病。老年妇女脾肾虚衰，易发生经断前后诸证、恶性肿瘤等。

　　2.主诉主诉应该包括两个要素，即主要病症性质和发生时间。主诉在问诊时必须首先询问清楚，在具体书写时要求文字简练、精确。主诉为妇科的其他问诊内容提供了线索，在疾病的诊断上有重要价值。

　　3.现病史包括发病原因或诱因，起病缓急，开始有哪些症状，治疗经过与效果，现在有何症状等。

　　4.月经史了解月经初潮年龄，末次月经日期，末次前月经日期，月经周期，经行天数，经量、经色、经质的变化，经期前后的症状，现在或经断前后的情况。常用14横线上4至5横线下28至30表示初潮年龄、周期、经期。经期提前，多属血热或气虚;经期错后，多属血虚或寒凝;经期或先或后，多属肝郁或肾虚。月经持续超过7天以上者，属月经过多或经期延长;不足2天者，为月经过少。育龄妇女突然停经，应注意是否妊娠。若经前或经期小腹疼痛拒按，多属实证;经后腰酸腹痛，按之痛减，多属虚证。胀甚于痛者，多属气滞;痛甚于胀者，多属血瘀。小腹冷痛喜按，得温痛减，多属虚寒;小腹冷痛拒按，得温痛减，多属寒实。

　　5.带下询问带下的量、色、质、气味等情况，也须结合望诊、闻诊进行辨证。若带下量明显增多，色白清稀，气味腥臭者，多属虚证、寒证;色黄或赤，稠粘臭秽者，多属热证、实证。同时还应注意阴部有无坠、胀、痒、痛等情况。

　　6.婚产史问结婚年龄，配偶健康情况，孕产次数，有无堕胎、小产、难产、死胎、葡萄胎、胎前产后诸病，以及避孕措施等。

　　7.既往史目的在于了解过去病史与现在妇科疾病的关系。既往慢性肾病史，怀孕后可能浮肿较重;既往高血压史，怀孕末期患子晕、子痫机会多，而且病情较重，应予重视。

　　严重贫血、心力衰竭、药物中毒、严重感染等，常可导致死胎、堕胎、小产;结核病、反复刮宫，常可导致闭经。

　　8.家族史着重了解有无遗传性疾病、肿瘤病史等。另外，肝炎、肺结核也有一定家族性，与生活上的经常接触有关。

　　9.个人生活史包括职业，工作环境，生活习惯，嗜好，家庭情况等。如久居湿地，或在阴湿地区工作，常为寒湿所侵;偏嗜辛辣，易致血热;家庭不睦，常使肝气郁结;经期、产后不禁房事，易致肾气亏损，或感染邪毒。孕前酗酒可引起胎儿“酒精中毒综合征”，孕后大量吸烟可致流产、死胎、畸胎、低体重儿及胎儿宫内窒息等 .

　　四、切诊

　　切诊包括切脉与按察胸腹、四肢两个部分。

　　1.脉诊妇科疾病寒、热、虚、实的辨证，其脉诊与其他科相同。这里仅就经、带、胎、产的常见脉象阐述如下。

　　(1)月经脉

　　月经常脉月经将至，或正值月经来潮期间，脉多滑利。

　　月经病脉月经病脉主要有虚、实、寒、热四个方面。脉缓弱者，多属气虚;脉细而无力或细弱者，多属血虚;脉沉细者，多属肾气虚;脉细数者，多属肾阴虚，或虚热;脉沉细而迟或沉弱者，多属肾阳虚。脉弦者，多属气滞、肝郁;脉涩而有力或滑者，多属血瘀：滑而有力者，多属痰湿与血搏结。脉沉紧者，多属血寒;脉沉迟无力者，多属虚寒;脉沉紧或濡缓者，多属寒湿凝滞。脉滑数、洪数者，多属血热;脉细数者，多属虚热;脉弦数有力者，多属肝郁化热。

　　(2)带下脉带下量多本属病态，所以带下只有病脉。脉缓滑者，多属脾虚湿盛;脉沉弱者，多属肾气虚损;脉滑数或弦数者，多见湿热;脉沉紧或濡缓，多见寒湿。

　　(3)妊娠脉

　　妊娠常脉妊娠3月后，六脉多平和而滑利，按之不绝，尺脉尤甚。

　　妊娠病脉若妊娠脉现沉细而涩，或两尺弱甚，多属肾气虚衰，冲任不足，易致胎动不安、堕胎等。若妊娠末期脉弦而劲急，或弦细而数，多属肝阴不足，肝阳偏亢，易致妊娠眩晕、妊娠痫证。

　　(4)临产脉又称离经脉。《脉经》称“怀妊离经，其脉浮。”《妇人大全良方》说：“沉细而滑亦同名”。《证治准绳》说：“诊其尺脉转急，如切绳转珠者，即产也。”《薛氏医案》说：“试捏产母手中指，中节或本节跳动，方与临盆即产矣，”后世多有相同或相近之论：一般来说，离经脉是六脉浮大而滑，即产时则尺脉转急，如切绳转珠，同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。

　　(5)产后脉

　　产后常脉产后冲任气血多虚，故脉多见虚缓和平。

　　产后病脉若脉浮滑而数，多属阴血未复，虚阳上泛，或外感实邪。脉沉细涩弱者，多属血脱虚损诸证。

　　2.按诊妇产科疾病的按诊，主要是按察腹部、四肢。

　　凡痛经、经闭、症瘕等病，临证应按察小腹，以辨证之虚实，以明结块之有无，并审孕病之区别。若妇女经行之际，小腹疼痛拒按，多属于实;隐痛而喜按，多属于虚;诊四肢不温，小腹疼痛，喜热喜按，多属虚寒。若察得小腹内有结块，则为癌瘕之病，其结块坚硬，推之不动，按之痛甚者，为血瘀;其结块不硬、推之可移，按之可散者，为气滞。

　　若诊四肢冷凉，多为阳虚、气虚之征;若手足心热，则属阴虚内热之象。妊娠肿胀者，临诊常按下肢。若按胫凹陷明显，甚或没指者，多属水盛肿张;按之压痕不显，随手而起者，属气盛肿胀。

　　有时为了进一步明确诊断，尚须进行妇科检查及辅助检查。凡孕妇产前检查，应按察腹部。

　　总之，临床上宜四诊合参，抓住主症，分析病变所在，才能作出正确的诊断。

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