2013年初级护师考试外科护理：常见骨关节结核

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　　(一)脊柱结核

　　是骨关节结核病发病率最高的，约占半数以上。绝大多数是椎体结核。腰椎活动最大患病机会也最多，其次是胸椎和颈椎。

　　1.病理 椎体结核分为以下两型：

　　(1)中心型椎体结核：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变由椎体中心开始，发展快，较短时间骨质破坏严重，呈楔形变可压迫脊髓引起截瘫。一般是单个椎体发病，少数影响到相邻数个椎体。如有健康椎体间隔，称为跳跃式脊柱结核。

　　(2)边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体上下缘，进展较慢，破坏椎间盘可侵犯上下邻骨，使椎间隙变窄，呈楔形改变引起瘫痪。椎间盘破坏是本型的特征。

　　椎体破坏后形成伴有干酪样物的脓肿，因缺乏急性化脓感染的红热，故称为寒性脓肿。寒性脓肿形成后集聚在椎体旁，掀起骨膜形成椎旁脓肿，破坏相邻椎体，出现骨腐蚀。脓肿向后可进入椎管形成椎管内脓肿压迫脊髓。寒性脓肿还可通过筋膜间隙流向较远部位，称为流注脓肿。如下胸椎和腰椎病变椎旁脓肿穿破骨膜后，集聚在腰大肌鞘内形成腰大肌脓肿，可流注到髂窝、腰三角、腹股沟部、股骨小转子、大腿外侧、膝上，甚至足底。颈椎形成咽后壁脓肿，可流注到锁骨上窝和食管后。脓肿破向体表形成窦道，经常流出带有于酪样物或死骨的脓液。周围皮肤受其腐蚀，出现色素沉着、慢性溃疡经久不愈。

　　2.临床表现

　　(1)全身表现：起病缓慢，低热，盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等结核中毒表现。

　　(2)局部表现

　　1)疼痛：病变部位疼痛，初起不重，活动、劳累、咳嗽、喷嚏疼痛加重，休息减轻。可出现放射痛，颈椎结核可放射到枕后或上肢，胸椎结核背部疼痛，可放射到腹部，腰椎结核放射到下肢。

　　2)特殊姿势：颈椎结核病人常以双手托腮，腰椎结核腰部僵硬，双手拄腰，头和躯体后倾，拾物时挺腰姿势下蹲，称为拾物试验阳性。

　　3)畸形：脊椎后凸、侧凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸严重可驼背。

　　4)寒性脓肿和窦道：咽后壁脓肿和食管后脓肿可表现为呼吸、吞咽困难。其他可发现锁骨上窝、腹股沟部、大腿外侧等处脓肿。脓肿破溃后出现窦道，可有分泌物流出。

　　5)瘫痪：是脊椎结核的严重并发症，结核的脓液、死骨、干酪样坏死、破坏的椎体和椎间盘都可压迫脊髓引起瘫痪，颈椎病变导致高位截瘫，表为四肢瘫，甚至影响呼吸。下部脊椎结核引起截瘫，病变以下感觉、运动、括约肌功能障碍。

　　3.治疗原则

　　(1)手术治疗

　　1)脓肿切开：寒性脓肿继发化脓菌感染者行切开排脓手术。

　　2)病灶清除术：清除病变处的脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物及死骨。

　　3)矫形手术：矫正脊柱后凸畸形。

　　(2)非手术治疗

　　1)全身治疗：注意休息，加强营养，抗结核药物治疗。

　　2)局部治疗：卧硬板床制动、固定，控制病变发展，减轻疼痛。颈椎结核可用枕颌带或颅骨牵引，胸腰椎结核用石膏背心，下腰椎结核石膏背心及腰围带一腿固定3个月。

　　4.辅助检查

　　(1)X线检查：可见椎骨中心或边缘骨质破坏。中心型可有空洞、死骨，严重者形成前窄后宽楔形改变，脊柱后突明显。边缘型骨质破坏集中在椎体上下缘，进一步破坏椎间盘，椎间隙变窄。同时，可见寒性脓肿，颈椎结核侧位片椎前软组织阴影增宽，气管前移，胸椎结核正位片显示球形或梭形的椎旁脓肿，腰太肌脓肿可见腰大肌隆起。

　　(2)CT检查：除清晰见到骨质破坏，可显示软组织变化，可发现小的脓肿。

　　(3)MRI检查：可发现早期病变，主要用于观察脊髓受压情况。

　　(二)髋关节结核

　　发病率占全身骨关节结核第三位。儿童多见，单侧居多。

　　1.病理 早期为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以滑膜结核多见。单纯性骨结核好发于股骨头边缘、股骨颈和髋臼的髂骨处，骨质破坏，出现死骨，形成寒性脓肿。破入关节成为全关节结核。可导致病理性脱位，脓肿可流注到腹股沟内侧、臀部、盆腔内。

　　2.临床表现

　　(1)全身表现：起病缓慢，低热，盗汗、疲倦、消瘦、贫血、食欲不振等结核中毒表现。

　　(2)局部表现：患侧髋部疼痛，活动加重，休息减轻，重者跛行。疼痛向膝部放射，患儿常有夜啼，并诉膝痛，很易误诊。晚期于腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿，可见窦道。可发现病理性脱位。两个试验有助于诊断：“4”字试验，检查方法是病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在对侧髌骨上，检查者用手下压患侧膝部，因疼痛膝部不能接触床面为阳性，主要是检查髋部的屈曲、外展、外旋运动。另一检查是托马斯征(Thomas征)，又称为髋屈曲畸形试验，检查方法是病人仰卧硬桌上，检查者将病人健侧髋膝屈曲，使膝部尽量贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性，此试验是检查髋关节有无屈曲畸形。髋关节结核病人以上两试验阳性。

　　3.治疗原则

　　(1)全身治疗：休息、营养和药物。

　　(2)局部治疗：单纯滑膜结核行关节腔穿刺注入抗结核药物，皮牵引及髋人字石膏固定。单纯骨结核为挽救关节，及早病灶清除术，术后皮牵引和髋人字石膏固定。全关节结核，早期病人行病灶清除术，术后皮牵引。晚期行病灶清除术同时关节融合，术后髋人字石膏固定3～6个月。对于病变已静止，关节纤维性强直，稍有活动出现疼痛者，可做关节融合术或全关节置换术。有明显畸形者可行截骨术矫形。

　　4.辅助检查

　　(1)X线检查：髋关节结核行X线检查双侧对比进行，早期病变可见骨质疏松，进行性关节腔变窄和边缘性骨质破坏。后期出现死骨、空洞、股骨头破坏或消失，病理性脱位。

　　(2)CT、MRI检查;可早期发生微小病变，获得早期诊断。

　　(三)膝关节结核

　　发病率占骨关节结核的第二位，以儿童及青少年多见。

　　1.病理 起病缓慢，以炎性浸润和渗出为主，关节积液较多，进一步发展侵犯骨骼，形成全关节结核。至后期出现寒性脓肿，破溃后成为窦道，经久不愈。可发生病理性关节脱位。病变静止后，可成为纤维性或骨性强直。

　　2.临床表现

　　(1)全身表现：起病缓慢，疲倦、低热，盗汗、消瘦、贫血、食欲不振等结核中毒表现。

　　(2)局部表现：膝部疼痛，活动时加重，休息减轻。膝部肿胀，由于消瘦和肌肉萎缩，细细的下肢，加上肿胀粗大的膝关节，有“鹤膝”之称。关节内积液，浮髌试验阳性。为缓解疼痛膝部半屈状，日久成为屈曲挛缩，屈曲畸形，关节半脱位，骨骺破坏可导致短缩畸形，可有寒性脓肿和窦道，病变静止后可出现关节强直。

　　3.治疗原则

　　(1)全身治疗：休息、营养、抗结核药物治疗。

　　(2)局部治疗：单纯滑膜结核行关节穿刺抽液，注入抗结核药物，如滑膜肥厚抽液注药效果不佳，可行滑膜切除术，术后继续关节内注抗结核药物治疗。单纯骨结核病灶清除术后植骨，石膏固定3个月。全关节结核早期病人行病灶清除术，对15岁以上关节破坏严重并有畸形的病人，术后行关节加压融合术，4周后拔除加压钢针，改用石膏管固定2个月以上。

　　4.辅助检查

　　(1)X线检查：早期滑膜结核时X线片上仅可见髌上囊肿胀，局限性骨质疏松。单纯骨结核病变位于中心者，呈磨砂玻璃样改变，可有空洞和死骨。病期长者关节间隙变窄，边缘性骨腐蚀。后期关节间隙消失，关节半脱位等。

　　(2)CT、MRI检查：可以发现普通X线片不易显示的早期病变，特别是MRI检查具有早期诊断价值。

　　(3)关节镜检查：对早期滑膜结核有重要的诊断价值，同时可取病理及镜下滑膜切除术。

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