临床医师实践技能复习资料-高血压病病例分析

　   高血压病病例分析

　　一、概述

　　1.概念

　　结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。

　　痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。

　　其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而是以某一种改变为主。

　　2.结核病分型

　　Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。

　　Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核;成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。

　　Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。

　　Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。

　　V型：其他肺外结核。

　　二、诊断要点

　　1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。

　　2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

　　3.体征：

　　病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿?音。

　　继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿?音，有极大提示诊断价值。

　　空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿?音;巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。

　　慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿?音，以及肺气肿征象。

　　支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。

　　4.实验室和辅助检查

　　1)病原学检查

　　①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断

　　②痰培养具有较高的敏感性和特异性

　　③结核菌抗原和抗体检测

　　2)影像学检查

　　①X线胸片

　　②胸部CT

　　3)结核菌素(PPD)试验

　　将PPD(结素纯蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～96小时(一般为72小时)观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径<5mm阴性反应，5～10mm一般阳性反应，10～19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。

　　阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论;成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查;阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病;菌阴肺结核诊断除典型X线征象外，必须辅以结素阳性以佐证。

　　4)纤维支气管镜检查

　　三、鉴别诊断

　　1.肺癌

　　中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰;周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性;癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。

　　2.肺炎

　　细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。

　　过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。

　　3.肺脓肿

　　需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。

　　4.支气管扩张症

　　需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。

　　5.其他发热性疾病

　　如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。

　　淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别。

　　四、进一步检查

　　1.血常规

　　2.痰涂片、痰培养

　　3.结核菌素试验

　　4.X线胸片

　　5.结核抗原，抗体检查

　　6.血沉

　　7.胸部CT

　　8.其他：纤维支气管镜、肿瘤标记物，痰找肿瘤细胞等。

　　五、治疗原则

　　1.抗结核化学治疗

　　最为重要。坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。临床上有结核中毒症状、痰菌阳性、X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞(净化空洞除外)都是活动性的征象，具有化疗的指证。

　　2.对症治疗

　　对有严重结核毒性症状高热时可酌情，适当应用糖皮质激素。对于咯血应针对不同血量进行积极处理。