2014年妇产科主治医师考试指导：胎盘早剥治疗

　　胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极治疗。

　　1.纠正休克

　　对处于休克状态的危重患者，开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。最好输新鲜血，既可补充血容量，又能补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。

　　2.及时终止妊娠

　　胎儿娩出前，胎盘剥离有可能继续加重。一旦确诊Ⅱ型或Ⅲ型胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式。

　　(1) 阴道分娩以外出血为主，I度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩，可考虑经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫腔容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、子宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。

　　(2)剖宫产适用于①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者;②I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者;④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。

　　3.并发症的处理

　　(1)凝血功能障碍必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上，纠正凝血功能障碍：补充凝血因子及时、足量输入新鲜血及血小板，是补充血容量和凝血因子的有效措施。同时输纤维蛋白原更佳。每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，补充4g可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高1g/L。肝素的应用DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用肝素。抗纤溶药物的应用应在肝素化和补充凝血因子的基础上，应用抗纤溶药物。常用药物有氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。

　　(2)肾衰竭患者尿量<30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量;血容量已补足而尿量<17ml/h，可给予20%甘露醇500ml快速静脉滴注，或呋塞米20～40mg静脉推注，必要时可重复用药，通常1～2日尿量可恢复正常。短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析治疗。

　　(3)产后出血胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等;胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术。