2013年执医实践技能操做必考题（考官手持本）（8）

　　16号题：患者男性，32岁，因左肩关节酸痛，4小时前曾接受针灸治疗，现觉左侧胸痛，呼吸困难，即来急诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你做为接诊医师，在为病人做胸廓视诊时可能有何发现?(3分)

　　答：视诊：1、左侧胸廓较右侧饱满(1分);2、左侧肋间隙变宽(1分);3、左侧呼吸运动减弱(1分)。

　　(2)、考官指定考生在人体上做胸部间接扣诊检查(注意扣诊的顺序)。然后指定考生做右肺前界扣诊并说出被检者右肺前界位置(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、间接扣诊：手指动作、方法正确。(4分)

　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面(1分)，右手中指指端为扣诊锤，垂直方向扣击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节(1分)。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动(1分)，扣击动作要灵活、短促，富有弹性。扣击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。(1分)。

　　C、 胸部扣诊顺序正确(4分)：

　　顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。

　　首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，扣诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊(1分);其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线,腋后线向下叩诊至肋缘(1分)。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊(1分)，比较两侧叩诊音的变化(1分)。

　　D、左肺前界扣诊并说出被检查者左肺前界的位置。(2分)

　　² 左肺前界扣诊正确(1分)

　　自左第二肋间开始，由外向内扣诊，逐一向下至第5或6肋间。

　　² 考生通过扣诊，指出被检查者肺前界的位置。(1分)

　　正常人左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第六肋间隙的位置。

　　E、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：那些部位听到支气管呼吸音属于正常呼吸音?(3分)

　　答：支气管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窝(1分)，背部第6、7颈椎(1分)及第1、2胸椎附近(1分)。

　　17号题：患者男性，27岁，发热、右侧胸痛，干咳4天，昨天开始胸痛减轻，但逐渐出现呼吸困难，即来院急诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问： 你作为接诊医师，在为病人做胸(肺)部触诊时，右胸(肺)可能有何发现?(3分)

　　答：触诊右侧：语言震颤减弱或消失(1分);心尖搏动移向左侧(1分)，气管也左移(1分)。

　　(2)、考官指定考生做右肺下界移动度叩诊检查(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手指动作、方法正确(4分)

　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面(1分)， 右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节(1分)，以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与活动(1分)，叩击动作要灵活、短促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续2-3下。(1分)

　　C、肺下界移动范围叩诊方法正确(6分)

　　l 被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置(2分)，

　　l 然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记(2分)。

　　l 当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度(2分)。

　　(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。

　　两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。)

　　D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：(3分)

　　肺上界扣诊正常人宽度?肺上界变窄、变宽的临床意义?

　　答：肺上界扣诊为肺尖的宽度，正常人为5-6cm(1分);肺上界变窄，常见于肺结核所致肺尖侵润，纤维性变及萎缩(1分);肺上界变宽，叩诊稍呈过清音;常见于肺气肿的病人。(1分)

　　18号题：患者男性，22岁，建筑工人，三天前在大雨中施工，当晚寒战、发热;三天来热度不退;现咳嗽时觉左胸疼痛，咳出少量铁锈色痰。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，对该病人胸(肺)进行听诊时可能会发现那些体征?(3分)

　　考生答：听诊：病变区域，实变期：可听到支气管呼吸音，肺泡呼吸音减弱(1.5分);消散期：支气管呼吸音减弱或可听到湿罗音(1.5分)。

　　(2)、考官指示考生做胸部(肺)的听诊检查(注意顺序);考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　B、手持听诊器胸件手势正确(2分)

　　双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸体件(1分)，繁密而适度地置于听诊部位(1分)。(不可隔衣听，隔衣服听诊应扣一分)

　　C、听诊部位顺序正确(4分)

　　听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位的对比(1分)。

　　考生需边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对，酌情扣分;听诊顺序不对，不能得分)

　　D、支气管肺泡呼吸音正常位置在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)

　　胸骨两侧第1、2肋间(1分)，肩胛间区第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部的(1分)肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。

　　E、查体结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：(3分)本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现?如何与心包摩擦音区别?

　　答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音(1.5分)，如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关(1.5分)。

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