2013年执医实践技能操做必考题（考官手持本）（9）

　　19号题：患者男性，29岁，午后低热，夜间盗汗4月余。半月前觉左侧胸痛，于吸气时加重，刺激性干咳。近5天左侧胸痛减轻，但自觉胸闷、心悸、气促，夜间不能平卧，呈端坐呼吸。即来院就诊。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在气管触诊和胸廓(肺)视诊时，可能有那些发现?(3分)

　　考生答：气管触诊：颈部气管可能右移(1分)。

　　胸廓视诊：左侧呼吸运动减弱或受限(1分)，左侧肋间隙比右侧丰满或增宽(1分)。

　　(2)、考官指示考生做胸部(肺)听诊检查;考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属不正常呼吸音。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　B、手持听诊器胸件手势正确(2分)

　　双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件(1分)，紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。(1分)。(不可隔衣听，隔衣服听诊不得分)

　　C、听诊顺序正确(4分)

　　听诊的部位由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位进行对比(1分)。

　　考生须边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对酌情扣分;听诊顺序不对，不能得分)

　　D、支气管肺泡呼吸音不正常部位在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)

　　除了胸骨两侧第1、2肋间(1分)，肩胛间区第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部(1分)之外的肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属不正常呼吸音。

　　(考生应在被检查者身上指出其部位)

　　E、查体结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：胸腔积液时患侧胸部听诊有何变化?(3分)

　　答：患侧呼吸音减弱或消失(1分)，积液区上方有时可听到支气管呼吸音(1分)，少量积液时可能听到胸膜摩擦音(1分)。

　　20号题：患者男性，50岁，患慢性支气管炎30余年，每年冬季咳嗽加剧，咳出白色黏液痰，量多，晨间可咳出半杯泡沫痰，近日来咳嗽加重伴低热，夜间不能平卧，咳出脓性痰液。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，为患者做胸(肺)部扣诊时可能发现那些体征?(3分)

　　考生答：扣诊：双肺呈过清音(1分)，肺下界下移并移动度减小(1分)，心浊音界缩小(1分)。

　　(2)、考官指定考生用间接扣诊法，扣出右肺下界移动度范围(12分)(在被检查者人体上操作)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、间接叩诊：手指动作、方法正确(4分)

　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面(1分)， 右手中指指端垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节(2分)，叩诊时应以右腕关节和掌指关节活动为主(1分)。避免肘关节和肩关节参与活动，叩击动作要灵活短促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续2-3下。(1分)

　　C、叩肺下界移动范围方法正确(6分)

　　l 被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线上叩出肺下界，做标记(2分)，

　　l 然后告知被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点，做标记(2分)。

　　l 当被检查者恢复平静呼吸时，告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点，测量出的最高点与最低点之间的距离为肺下界的移动度(2分)。

　　(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。

　　两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。)

　　D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：(3分)胸部听诊时哪些部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音?

　　答：除了喉部、胸骨上窝(1分)，背部第6、7颈椎(1分)及第1、2胸椎附近之外部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音。(1分)

　　21号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，活动后加重，且可出现呼吸困难和胸痛，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，来院检查。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，根据病史，除测血压和心脏体检外，在血管检查方面还有那些体检项目可有助于诊断?(3分)

　　答：测脉搏(0.5分)、脉律(0.5分)、水冲脉检查(0.5分)、颈动脉搏动触诊(0.5分)、

　　毛细血管博动征(0.5分)、枪击音检查(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。要求考生边检查边解释。(考官提示，如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”，则此两项检查可见何种阳性体征)(12分)

　　答：A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、毛细血管搏动征检查方法正确(5分)

　　检查操作正确(3分)：用手指轻压被检查者指甲末端(或以玻片轻压被检查者口唇粘膜)。

　　解释正确(2分)：典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。

　　C、水冲脉检查方法正确(5分)

　　检查操作正确(3分)：检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊。

　　解释正确(2分)：有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所致。

　　D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：(3分)

　　严重主动脉瓣关闭不全时，心脏听诊在什么部位可听见何种杂音?并描述听到的杂音。

　　答：在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区(要求在人体上具体指出部位)，在舒张期可闻及叹气样杂音，(1分)，如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音(1分)，在心尖区可听到舒张期杂音(Austin-Flint杂音)(1分)。

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